Болезни почек и мочевыводящих путей.
Несколько слов о строении мочевыделительной системы. Система мочевыделения состоит из почек, в которых образуется моча, и мочевыводящих путей. Она включает: две почки; две почечные лоханки, соединённые с почками, они накапливают мочу; два мочеточника, отходящие от почечных лоханок и впадающие в мочевой пузырь; мочевой пузырь, собирающий мочу из почек; мочеиспускательный канал, выделяющий мочу из мочевого пузыря наружу.
Почки – органы бобовидной формы, располагаются в забрюшинном пространстве, вблизи поясничного отдела позвоночника. В норме их размеры 10-12см x 5-6cм х 3-4см. Вес почек составляет 120-200г. Каждая почка окружена фиброзной капсулой. Над почками сверху и немного кпереди располагаются надпочечники.
Почки – органы бобовидной формы, располагаются в забрюшинном пространстве, вблизи поясничного отдела позвоночника. В норме их размеры 10-12см x 5-6cм х 3-4см. Вес почек составляет 120-200г. Каждая почка окружена фиброзной капсулой. Над почками сверху и немного кпереди располагаются надпочечники.
Кровоток в почках обеспечивают почечные артерии, отходящие от аорты. Он составляет 1,25 л/мин (25% от сердечного кровотока). В каждой почке имеется внешний корковый и внутренний
мозговой слой.
Морфо – функциональной единицей почки является нефрон. В каждой почке около миллиона нефронов, обеспечивающих работу почек.
Каждый нефрон состоит из клубочка, капсулы Шумлянского – Боумена, и системы канальцев, переходящих один в другой.
Клубочек – это скопление капилляров, по которым протекает кровь. Капилляры, составляющие клубочек, погружены в полость капсулы Шумлянского – Боумена. Капсула имеет двойные стенки. Между ними полость. Полость капсулы переходит в полость канальцев.
Нефроны в большинстве своём расположены в корковом веществе почки. Таким образом, корковое вещество почек состоит из нефронов, кровеносных сосудов и соединительной ткани.
В мозговом веществе расположены выводящие канальцы, по которым моча, образовавшаяся в нефроне, выводится в почечные чашечки. Мозговое вещество образует « почечные пирамиды». Их вершины заканчиваются почечными сосочками, выступающими в полость почечной лоханки. Сосочки объединяют почечные канальцы, по которым выводится моча.
Основная функция почек – выделительная. В почечном клубочке кровь под высоким давлением вместе с плазмой, за исключением клеток крови и
некоторых белков, фильтруется в капсулу Шумлянского – Боумена, образуется первичная моча. Она идёт далее по канальцам нефрона, в которых происходит обратное всасывание питательных веществ – глюкозы, воды, электролитов (калия, натрия, кальция) в кровь.
В моче остаются мочевина, мочевая кислота, креатин – конечные продукты азотистого обмена, чужеродные, токсические соединения, лекарственные вещества, избыток органических и неорганических веществ. Это вторичная моча, которая из канальцев поступает в почечную лоханку, в мочеточник, в мочевой пузырь и выводится наружу.
В норме через почки в сутки проходит 1700 – 2000 литров крови, образуется 120 – 150 литров первичной мочи, 1,5 – 2 литра вторичной мочи.
Почки принимают участие в обмене углеводов и белков, в образовании биологически активных веществ, в частности, ренина поддерживающего системное артериальное давление; альдостерона, вырабатываемого надпочечниками; эритропоэтина, регулирующего выработку эритроцитов в кроветворных органах.
Причины заболеваний мочевыделительной системы.
1. Главной причиной заболеваний почек и мочевыводящих путей является инфекция. Инфекция может провоцировать заболевание, например, гломерулонефрит. Он возникает после перенесенных острых инфекционных заболеваний (болезни горла, носа, зубов, пневмонии, скарлатины, отиты). Часто эти заболевания вызываются бета– гемолитическим стрептококком, но могут развиваться и при других возбудителях – стафилококках, пневмококках и др.
2. Нефротоксические яды – сулема, четырёххлористый углерод, переливания несовместимой крови, массивные ожоги.
3. Переохлаждения, особенно воздействие влажного холода, переохлаждение нижней части тела.
4. Травмы.
5. Застои мочи различного происхождения (беременность, запоры, опухоли).
6. Заболевания сердечно – сосудистой системы и других органов, влияющих на состояние мочевыделительной системы (сахарный диабет, атеросклероз почечных артерий).
7. Воздействие радиоактивного излучения.
8. Наследственная предрасположенность.
Симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей:
- отёки рук, ног и на лице вокруг глаз, чаще утром;- боли в области почек и поясницы (поражение почек), боли в животе, отдающие вниз по ходу мочеточника (поражение мочеточников), боли над лобком (поражение мочевого пузыря);
- резкое уменьшение выделяемой мочи в течение суток;
- мутная моча, наличие в ней крови, песка, мелких конкрементов;
- учащенные позывы на мочеиспускание с выделением незначительного количества мочи;
- жжение, болезненность при мочеиспускании;
- неприятный вкус во рту или неприятный запах при дыхании;
- постоянная усталость или одышка;
- потеря аппетита;
- повышение артериального давления;
- бледность, сухость кожи, постоянный кожный зуд;
- нарушения зрения;
- боли в области сердца;
- тошнота, рвота;
- повышение температуры тела.
Уважаемые читатели, если Вы обнаружили у себя или у окружающих вас людей указанные в статье симптомы, то для уточнения диагноза и возможного лечения Вам и тем, у кого обнаружены симптомы, следует обязательно обратиться к врачу. Заболевания почек и мочевыводящих путей лечат врачи терапевты, нефрологи и урологи.
Отёки наблюдаются при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек, нефротическом синдроме.
Боли. Тупые ноющие боли в пояснице бывают при остром гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, хроническом гломерулонефрите.
Резкие острые односторонние боли в пояснице могут быть при инфаркте почки и длятся от нескольких часов до нескольких дней. При остром пиелонефрите они постоянные.
Почечная колика при мочекаменной болезни даёт острые односторонние боли, которые то усиливаются, то ослабевают.
Почти при всех заболеваниях почек или мочевого пузыря бывают нарушения мочеотделения.
Выделение мочи за определённый промежуток времени называется диурезом. Он может быть положительным, когда мочи выделяется больше, чем выпито жидкости. Это бывает при схождении отёков, после приёма мочегонных препаратов. Отрицательный диурез бывает, когда мочи выделяется меньше, чем выпито жидкости, при нарастании почечных и сердечных отёков.
Полиурия – увеличение суточного количества мочи более 2 литров бывает при схождении отёков. Длительная полиурия характерна для сахарного и несахарного диабета. Стойкая полиурия с выделением мочи с низкой плотностью (гипостенурия) бывает при хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите.
Олигурия - уменьшение количества выделяемой мочи за сутки. Она может быть физиологической, при уменьшении потребления жидкости, при нахождении в жарком климате или в жарком помещении, при сильной рвоте или поносе. Патологическая олигурия развивается при остром гломерулонефрите, при отравлении сулемой.
Анурия – полное прекращение выделения мочи, развивается при тяжелой форме гломерулонефрита, закупорке камнем при мочекаменной болезни, при аденоме предстательной железы, при раке предстательной железы или мочевого пузыря, при стриктуре (значительном сужении) уретры, при остром цистите и парапроктите.
Рефлекторная задержка мочи бывает в послеоперационном периоде, при иммобилизации переломов костей, при применении атропина и наркотиков, при повреждениях головного и спинного мозга.
Поллакиурия – учащенное мочеиспускание малыми порциями, часто болезненное. В норме мочеиспускание в течение дня происходит 4 – 7 раз, разовое количество 200 – 300 мл. Учащенные позывы на мочеиспускание с выделением незначительного количества мочи возникает при заболеваниях предстательной железы, уретры, при цистите, пиелонефрите, мочекаменной болезни, при хроническом гломерулонефрите.
Учащенное мочеиспускание ночью – никтурия бывает при хроническом гломерулонефрите.
Гематурия – выделение крови с мочой. Различают макрогематурию – моча в виде мясных помоев, тёмно – коричневого или чёрного цвета и микрогематурию – обнаруживается при микроскопии осадка.
Головная боль, головокружение, боль в области сердца может быть при остром и хроническом гломерулонефрите, сосудистом нефросклерозе.
Слабость, недомогание, головная боль, снижение памяти и работоспособности, плохой сон, ухудшение зрения, зуд кожи признаки почечной недостаточности.
Выраженная бледность кожи бывает при хроническом гломерулонефрите и амилоидозе почек.
При воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы, вызванных инфекциями, может быть повышение температуры тела, лихорадка.
Почки в норме при ощупывании (пальпации) живота не обнаруживаются. Но при сильном их увеличении (киста почки, опухоль) или при смещении почки можно прощупать.
При исследовании почек имеет значение метод поколачивания в области поясницы. Боль при таком поколачивании возникает при мочекаменной болезни, пиелонефрите, паранефрите и других заболеваниях почек.
Исследования мочи очень важный показатель при заболеваниях почек и мочевыводящих путей, так как патологические процессы в них отражаются на свойствах мочи.
При исследовании мочи определяют её количество, физические свойства, химический состав, микроскопическое исследование мочевого осадка.
Количество мочи в сутки должно быть в норме от 500 до 2000мл. Суточный диурез менее 500 и более 2000мл считается патологическим.
Физические свойства.
Цвет мочи зависит от разных причин, в том числе от её концентрации, в норме бывает от соломенно – жёлтого до янтарно – жёлтого оттенка из за наличия в ней пигментов, главным образом, урохрома. Выраженные изменения цвета мочи могут быть от патологических примесей в ней. При этом, желчные пигменты дают коричневый, зеленовато – бурый цвет; большое количество эритроцитов – цвет мясных помоев; присутствие солей - уратов даёт кирпичный цвет; лекарства: аспирин – розово – красный цвет; рифампицин – оранжевый цвет; нитрофурановые соединения – интенсивный жёлтый цвет; метиленовый синий – синий цвет.
В норме моча прозрачная, помутнение возникает при наличии солей, клеточных элементов, слизи, жиров, бактерий.
Моча в норме имеет специфический запах, напоминающий запах мяса. При щелочном брожении моча приобретает резкий неприятный запах из – за появления в ней аммиака от разложения мочевины. У больных с тяжелой формой сахарного диабета моча пахнет плодами от присутствия в ней ацетона и ацетоуксусной кислоты. Гнилостный запах в моче дают кровь и гной при их разложении.
Относительная плотность мочи от 1,001 до 1,040. Плотность мочи показывает наличие в ней разных веществ (мочевины, мочевой кислоты, солей) и определяет способность почек к разведению и концентрации.
Реакция мочи (Ph) в норме около 6,0 и колеблется от 4,5 до 8,4.
Кислотность может возрастать при туберкулёзе почек, сахарном диабете. Возрастание щелочности бывает при рвоте, хронических инфекциях.
Химический состав мочи очень разнообразен, связан с характером питания, условиями работы (физический или умственный труд).
В норме белок и глюкоза в моче не содержатся.
Однако белок в моче - функциональная протеинурия может быть: при высоких физических нагрузках у спортсменов, у военнослужащих, у лиц тяжёлого физического труда; при стрессах и психоэмоциональных нагрузках; как реакция на холод; вследствие интоксикации, чаще у детей.
Патологическая протеинурия бывает при гломерулонефрите, воспалении мочевыводящих путей.
В норме глюкоза в моче - функциональная глюкозурия может появляться при поступлении в организм большого количества углеводов, после эмоционального напряжения, приёма лекарств – кофеина, стероидных гормонов.
Патологическая глюкозурия бывает при сахарном диабете, тиреотоксикозе, циррозе печени, хронических нефритах, амилоидозе.
С мочой в норме выделяются органические вещества: мочевина – конечный продукт распада белка, в сутки её выделяется ~30 грамм; мочевая кислота в небольшом количестве; кетоновые тела в небольшом количестве, а также пигменты, ферменты и органические кислоты.
Увеличенное количество в моче кетоновых тел - кетонурия бывает при тяжёлом сахарном диабете, при голодании и истощении. Появление в моче билирубина – билирубинурия встречается при заболеваниях печени и желчных путей.
Неорганические кислоты в моче – хлориды, мочекислые, сернокислые, фосфорнокислые, азотнокислые. Больше всего в моче хлоридов - поваренной соли.
Микроскопическое исследование мочевого осадка.
У здорового человека в моче могут быть единичные эритроциты. Если их больше, то можно заподозрить мочекаменную болезнь, туберкулёз, злокачественные новообразования мочевого пузыря.
Лейкоциты в моче здорового человека 1 – 2 в поле зрения. Увеличение их количества – лейкоцитурия встречаются при уретритах, простатитах, циститах, пиелонефритах. Если в моче определяются эозинофилы, то у заболевания аллергическая причина.
Почечный эпителий в моче может быть при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе.
В моче могут определяться микробы, возбудители различных заболеваний, поэтому при необходимости проводится бактериологическое исследование мочи для определения вида возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам.
Для определения функционального состояния почек врачами проводятся различные исследования.
Изменения в моче могут быть не только при заболеваниях мочевых органов, но и при других болезнях.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью ультразвукового исследования почек выявляются: структура почек и их размеры; почечнокаменная болезнь; различные опухоли почек, злокачественные и доброкачественные; кисты; гнойные поражения почек; аномалии развития почек и мочеточников.
Рентгенологическое исследование позволяет получить изображение почек и мочевыводящих путей на рентгеновских снимках. Рентгеновские снимки почек без введения контрастного вещества дают лишь общее представление о положении, размерах почек, выявляют камни, опухоли.
Рентгенография почек с введением специальных средств, вводимых в кровь, даёт снимки, на которых можно увидеть очертания контуров почек, увеличение органа (например, гидронефроз, опухоль почки), а также камни в почках, мочеточниках и мочевом пузыре.
Компьютерная томография позволяет определять опухоли почек и мочевыделительной системы.
Цистоскопия – осмотр мочевого пузыря с помощью прибора цистоскопа определяет камни, опухоли, изъязвления в мочевом пузыре, позволяет проведение некоторых лечебных манипуляций. При помощи цистоскопа осматривают слизистую оболочку мочевого пузыря, выходные отверстия (устья) мочеточников, наблюдают, как выделяется моча из каждого мочеточника.
Биопсия почек очень достоверный метод диагностики, помогает в постановке диагноза и выбора оптимального лечения при заболеваниях почек. Через тонкую иглу берут небольшой образец ткани почки для изучения под микроскопом на предмет повреждений или заболеваний.
- острые или хронические заболевания почек, неясной причины;
- подозрение на нефротический синдром;
- быстро прогрессирующий гломерулонефрит;
- сложные инфекции мочевыводящих путей;
- обнаружение крови (гематурия) или белка (протеинурия) в моче;
- анализ крови указывает на увеличение азотистых шлаков: креатинин, мочевина, мочевая кислота;
- проблемы с почками были выявлены по таким результатам исследований, как: анализ мочи, УЗИ или компьютерная томография (КТ);
- имеется подозрение на раковую опухоль в почке;
- имеются проблемы в работе пересаженной почки;
- определение степени тяжести заболевания и насколько необратимые повреждения произошли в почках;
- контроль эффективности проводимого лечения.
Радиоизотопное исследование функции почек — простой, быстрый и нетравматичный метод, позволяющий производить исследование функции каждой почки в отдельности. Внутривенно вводят гиппуран (меченный J131) активностью 4—15 мккюри. Это вещество поглощается почти исключительно почками и быстро выводится из организма с мочой.
Сканирование почек - почечная сцинтиграфия. Исследуется почечная ткань путем регистрации введённого внутривенно радиоизотопного соединения, медленно выводящегося из почек. Это имеет большое значение в диагностике объемных образований (опухоль, киста), при определении функциональных резервов почечной паренхимы, а также при острых деструктивных процессах (травма почки, острый гнойный пиелонефрит).
Отдельные заболевания почек и мочевыводящих путей.
Острая задержка мочи (ОЗМ) - чаще развивается у мужчин при аденоме предстательной железы, но может быть и при других заболеваниях простаты: рак, абсцесс, острый простатит.
Задержку мочеиспускания могут вызвать стриктура (выраженное сужение) уретры, заболевания мочевого пузыря (опухоль, конкремент при мочекаменной болезни). Рефлекторная задержка мочи может быть в послеоперационном периоде, при иммобилизации переломов костей, при применении атропина и наркотиков, при повреждениях головного и спинного мозга.
ОЗМ сопровождается распирающими болями внизу живота и повелительными позывами на мочеиспускание. Если при этом поднялась температура тела, то присоединился острый пиелонефрит.
При ОЗМ необходима немедленная катетеризация мочевого пузыря.
Если катетеризация не эффективна, то в хирургическом или урологическом стационаре проводится надлобковая пункция мочевого пузыря для его опорожнения.
Недержание мочи (непроизвольное мочеиспускание без позыва) – может быть следствием родовой травмы, поражения спинного мозга, пороков развития мочевых путей, при функциональных нарушениях у детей (гиперрефлекторный мочевой пузырь). Лечить такую патологию могут врачи неврологи, урологи.
Энуре́з (Э) — феномен, характеризующийся недержанием мочи во сне. В большинстве случаев носителями энуреза являются дети (94,5% всех носителей), часть подростков (4,5 %носителей), небольшое количество взрослых (около 1% носителей). В большинстве случаев проявляется во время сна (у более 3/4 носителей), менее распространён вне сна. Одной общей причины для всех случаев энуреза не существует.
По данным различных авторов, частота заболевания у детей колеблется от 2,2 до 38 % в зависимости от возраста. Энурез способствует развитию конфликтной ситуации в семье; 61 % родителей при этом считают ночное недержание мочи серьёзной проблемой. А в 1/3 этих семей прибегают к наказанию ребенка за эпизоды энуреза, и это усугубляет его течение.
Причины энуреза.
А. Определенную роль в возникновения энуреза играет невроз. Считается, что психотравмирующая ситуация вызывает расстройство нормальной деятельности коры больших полушарий головного мозга. Часто данная дисфункция выражена не очень ярко, и у таких пациентов характерно чередование «сухих» и «мокрых» ночей.
Б. Многие авторы указывают на наследственный генез заболевания. Так, С. П. Петровский считает, что это «рецессивная моногибридная наследственная болезнь», в основе которой лежат аномалии развития иннервации мочевого пузыря.
В. Важным фактором, способствующим возникновению энуреза, некоторые исследователи считают дисфункцию секреции биологически активных веществ, влияющих на мочевой пузырь (серотонин, гистамин, простоглюцин, и самый главный — вазопрессин).
Классификация.
1.Шире всего распространён первичный энурез, при котором достаточно взрослый ребёнок продолжает мочиться в постель. «Достаточно взрослым» ребёнок обычно считается в 4—5 лет, в этом случае ночное мочеиспускание, при отсутствии урологических, неврологических и других аномалий считается энурезом. Иногда указывают более поздний возраст, 6—7 лет.
2.Если расстройство возникает после, по крайней мере, шести «сухих» месяцев, диагностируют вторичный энурез.
Лечение энуреза требует комплексного подхода, и направлено:
- на выработку и восстановление утраченного рефлекса на пробуждение при позыве на мочеиспускание;
- на стимулирование обменных процессов в нервной ткани, регуляцию мочеиспускания;
- на коррекцию невротических расстройств, возникающих в течение заболевания.
Используются различные виды лечения, включая физические методы.
Иногда пациентам рекомендуется придерживаться разных специальных техник. Например, мочиться в определенные часы (например, каждые 2 часа); избегание приёма кофеина и других продуктов и жидкостей, которые обладают мочегонным действием; расслабление мышц и терпения.
В конце 2000х годов Канадская Ассоциация Педиатров заявила о том, что лечение детского энуреза не обязательно. Австрийский психолог Виктор Франкл предлагал прекращение энуреза методом «пародоксальной интенции» — поощрения энуреза. Также в 2000-х годах психолог Колин Эллисон предлагал использовать для прекращения энуреза целлюлозные подгузники.
Эффективно лечение энуреза методами рефлексотерапии в случаях, когда нет органической патологии развития мочеполовой системы, например, врождённой несостоятельности сфинктера мочевого пузыря. Простейшее лечение энуреза методом Су Джок терапии в домашних условиях описано в конце данной публикации.
Страдающих энурезом освобождают от службы в армии.
Обследование и лечение граждан при первоначальной постановке на воинский учёт и призыве на военную службу, а также военнослужащих, страдающих ночным недержанием мочи, проводится в стационарных условиях с участием врача-уролога, врача-невролога, врача-дерматовенеролога и в случае необходимости — врача-психиатра.
Гематурия – может быть вызвана повреждением или воспалением почечной ткани, чашечно – лоханочной системы, мочевых путей, мочевого пузыря, а также нарушением кровоснабжения почек.
В 70% случаев гематурия признак урологических заболеваний: мочекаменной болезни, опухолей, туберкулёза почек или мочевого пузыря, инфаркта почки, тромбоза почечных вен, почечной венозной гипертензии, эндометриоза мочевой системы у женщин, острого гломерулонефрита, алкогольного поражения почек, наследственных нефропатий, нефритах при системных поражениях сосудов (узелковый периартериит, геморрагический васкулит), гранулематозе Вегенера, при инфекционном эндокардите.
В 30% случаев гематурия не связана с органическим поражением почек: геморрагический ангиоматоз Ослера, гемофилия, тромбоцитопения, тяжёлые поражения печени, передозировка антикоагулянтов.
Заболевания, сопровождающиеся гематурией, следует диагностировать и лечить в условиях стационара.
Почечная колика – приступ мучительных болей в пояснице, вследствие острой обструкции мочевых путей. При этом возникает спазм мускулатуры почечной лоханки и мочеточника и острое нарушение пассажа мочи.
Причины обструкции мочевых путей: конкремент, некротизированная ткань почки (некротический папиллит, туберкулёз, распадающаяся опухоль почки), сгустки крови (травма, опухоль почки), форникальные кровотечения вследствие венной почечной гипертензии или повышения давления в чашечно-лоханочной системе.
Помимо интенсивных и мучительных болей часто бывает тошнота, рвота, гематурия. Боли отдают в пах, в бедро, в половые органы. Если почечная колика двухсторонняя, то наблюдается анурия. Может быть лихорадка, повышение температуры тела.
Первая помощь: горячая ванна на 30 – 40 минут, миотропные спазмолитики но – шпа, баралгин, цистенал. При отсутствии эффекта медработниками вводится инъекция промедола 2% раствор 1 – 2мл с атропином 0,1% раствор 1 мл. При безуспешности вышеуказанных мероприятий – госпитализация в хирургический стационар, где производится катетеризация мочеточника для низведения конкремента.
Нефротический синдром (НС) – симптомокомплекс, включающий высокое содержание белка в моче – протеинурию более 2,5 г/ сутки; повышенное содержание липидов в крови – гиперлипидемию (гиперхолестеринемию); высокое содержание патологических белков в крови – гипер – альфа 2 – глобулинемию, гиперфибриногенемию; низкое содержание иммунных белков – гипогаммаглобулинемию, а также отёки.
НС чаще возникает при гломерулонефрите, нефрите при системных заболеваниях соединительной ткани – коллагенозах, амилоидозе, диабетическом поражении почек, нефропатии беременных, при злокачественных опухолях, как проявление онкогенной нефропатии; лекарственной болезни, тромбозе почечных вен.
Массивная протеинурия приводит к потере белка с мочой. Снижается онкотическое давление плазмы крови. Происходит задержка натрия и воды. Формируется отечный синдром. Повышается проницаемость стенок сосудов, теряются гормоны, витамины, микроэлементы. Это приводит к иммунодефициту, предрасположенности к инфекциям, анемии – снижению гемоглобина и эритроцитов, общей дистрофии, склонности к тромбозам.
Для НС характерны отёки, бледность и сухость кожи, слабость снижение аппетита. Артериальное давление может быть нормальным, повышенным или пониженным. Может быть анемия. Степень выраженности отёков может быть разной. При выраженной степени может быть отёк лёгких и мозга.
.jpg)
Гиповолемический шок (ГШ) – тяжёлое осложнение нефротического синдрома, проявляющееся острой сосудистой недостаточностью и часто заканчивающееся летальным исходом. ГШ развивается у 6 – 7% больных НС при тяжёлом его течении со снижением количества белка в крови менее 8 г/л.
Развитие ГШ связано с уменьшением объёма циркулирующей крови (ОЦК) из – за снижения онкотического давления плазмы крови, повышения проницаемости сосудистой стенки и недостаточности надпочечников, вызванной их кровоизлиянием. ГШ может быть спровоцирован высокими дозами мочегонных препаратов, профузной диареей, лапароскопическими мероприятиями с парацентезом.
Для ГШ характерны бледность, снижение температуры кожи, сильная жажда, учащенное сердцебиение, пониженное артериальное давление, олигурия.
Развивается нефротический криз, при котором аппетит отсутствует, тошнота, рвота, появляются боли в животе и кожная рожеподобная эритема на коже туловища, живота, бёдер. Эритема болезненная при ощупывании, может появляться в одном месте и исчезать в другом месте, часто сопровождается невысокой температурой тела. Прогрессирование ГШ сопровождается быстрым снижением АД и развитием сосудистого коллапса.
Лечение ГШ проводится в терапевтическом или нефрологическом стационаре. В лечении врачи используют комплексное лечение, направленное на восстановление ОЦК, внутривенно вводят растворы не менее 800 мл/сутки реополиглюкин, альбумин, плазму, глюкокортикоиды. Проводят дозированную компрессию туловища и конечностей, длительные сидячие ванны с погружением по шею, гемофильтрацию. При появлении признаков тромбоза назначают гепарин.
Острая почечная недостаточность (ОПН) – острое возможно обратимое прекращение выделительной функции почек. Различают преренальную, ренальную, постренальную ОПН.
Причины преренальной ОПН:
- тяжёлые сердечные заболевания, вызывающие уменьшение сократительной способности миокарда (кардиогенный шок вследствие инфаркта миокарда, сердечная недостаточность, тяжелые нарушения сердечного ритма);
- острая сосудистая недостаточность (травматический, анафилактический, септический, гемотрансфузионный шок);
- значительное уменьшение ОЦК (дегидратация, массивные ожоги, преэклампсия, перитонит).
Указанные нарушения вызывают спазм почечных сосудов, снижение почечного кровотока и ишемию почек.
Причины ренальной ОПН:
- острый некроз канальцев почек от воздействия токсинов (соединения тяжелых металлов, этиленгликоль, гемолитические яды), лекарственных препаратов (антибиотики – аминогликозиды, полимиксины, цефалоспорины, парацетамол, фенацетин, рентгеноконтрасты);
- некроз коркового вещества почек, острый гломерулонефрит, гиперкальциемический криз, острая мочекислая или сульфамиламидная блокада почечных канальцев.
Причины постренальной ОПН:
- острая двусторонняя окклюзия мочеточников;
- некротический папиллит.
Течение ОПН разделяется на 4 фазы.
Начальная фаза: сосудистый коллапс, почечная колика, септическое состояние (лихорадка, тахикардия, учащенное дыхание и т. п.).
Олигурическая фаза: её длительность 9 – 14 дней. Выявляются протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия. Плотность мочи резко снижена, экскреция натрия увеличена (признак острого кортикального некроза). АД чаще нормальное. Развивается азотемия - увеличивается содержание мочевины и креатинина в крови. На 2й неделе появляются симптомы отёка лёгких, мозга, уремического перикардита (отложение мочевины в перикарде – шум трения перикарда).
Некатаболическая фаза ОПН: мочевина в крови повышается менее 3,3 ммоль/л в сутки. Это вызывается лекарственным воздействием, развитием острого некроза канальцев почек, блокадой почечных канальцев. Эта фаза протекает без тяжелых изменений в организме и может подвергнуться обратному развитию под воздействием лечения (гемодиализ, перитонеальный диализ) или без лечения.
Катаболическая фаза ОПН: мочевина в крови повышается более 5 ммоль/л в сутки. Эта фаза ОПН развивается при синдроме длительного сдавления (краш – синдром), массивном внутрисосудистом гемолизе, ожоговой болезни, остром сепсисе. Проявляется она высоким содержанием калия, натрия, мочевины в крови, декомпенсированным метаболическим ацидозом (большое шумное глубокое дыхание).
Состояние таких больных тяжёлое. При этом выражены: общая интоксикация – сонливость, заторможенность, может быть психомоторное возбуждение; диспептический синдром – тошнота, рвота, понос; геморрагический синдром – геморрагии на коже, желудочно – кишечные кровотечения. Часто бывает анемия, тромбоцитопения, что свидетельствует о снижении свёртываемости крови, лейкоцитоз.
У 50% больных в катаболической фазе ОПН возникают инфекционные осложнения (бактериальная пневмония, сепсис), которые усугубляют ацидоз и гиперкалиемию.
Восстановительная фаза ОПН продолжительностью 5 – 10 дней протекает на фоне адекватного лечения. Увеличивается диурез, олигурия сменяется полиурией – 3 – 4 л в сутки. Может развиться дегидратация, гипокалиемия.
Для своевременной диагностики ОПН определяют уровни креатинина, мочевины, калия в крови. Это следует проводить у каждого больного с внезапно развившейся олигурией.
Для справки даю нормальные показатели крови.
Гемоглобин: 130 – 160 г/л у мужчин; 120 – 150 г/л у женщин.
Глюкоза: 3,30 – 6,1 миллимолей/литр.
Мочевина: 2,5 – 8,3 миллимолей/литр. При ОПН мочевина в крови может быть 50 – 80 ммоль/л.
Остаточный азот крови: – азот веществ, остающихся после удаления белков плазмы крови, 14,3 – 28,6 ммоль/л.
Креатинин: 44 – 106 микромолей/литр.
Общие липиды: 4 – 8 г/л
Холестерин общий: 3,6 – 7,8 ммоль/л, в странах Западной Европы считают, что холестерин общий должен не превышать 5 ммоль/л. Повышенный уровень холестерина свидетельствует об угрозе развития атеросклероза.
Холестерин – ЛПНП – липопротеины низкой плотности: 2,02 – 4,79 ммоль/л у мужчин; 1,92 – 4,51ммоль/л у женщин.
Холестерин – ЛПВП – липопротеины высокой плотности: 0,72 – 1,63 ммоль/л у мужчин; 0,86 – 2,28 ммоль/л у женщин.
Коэффициент атерогенности (Ка) - показатель степени риска развития атеросклероза у человека: не более 3.
Триглицериды: 0,62 – 3,61ммоль/л у мужчин старше 40лет; 0,51 – 2,16 ммоль/л у женщин старше 40 лет.
Фосфолипиды: 2,52 – 2,91ммоль/л.
Общий билирубин: 8,5 – 20,55 мкмоль/л.
Общий белок: 6 65 – 85 г/л у взрослых.
АсАт (АСТ, аспартатаминотрансфераза): 28 – 129нкат/л.
АлАт (АЛТ, аланинаминотрансфераза): 28 – 178нкат/л.
Белковые фракции крови:
- альфа - 1 – глобулины: 2,1 – 3,5 г/л;
- альфа – 2 – глобулины: 5,1 – 8,5г/л;
- бета – глобулины: 6,0 – 9,4г/л;
- гамма – глобулины: 8,3 – 13,5 г/л.
Калий: 3,5 – 5,5 ммоль/л у взрослых.
Натрий: 136 – 145 ммоль/л.
Хлор: 98 – 107 ммоль/л.
Железо: 8,95 – 30,43 мкмоль/л у мужчин; 11,64 – 30,43 мкмоль/л у женщин.
Лечение ОПН проводится в стационаре. Доставлять больного в стационар с подозрением на ОПН следует немедленно.
Диета безбелковая высококалорийная с ограничением содержания калия в пище, под строгим контролем выпитой и выделенной с мочой жидкости и массы тела, центрального венозного давления, содержанием мочевины, креатинина, калия и натрия в крови.
Врачи устраняют причины уремии: выводят из шока (внутривенное введение плазмы, альбумина, реополиглюкина, гемодеза, преднизолона); удаляют нефротоксин (обменное переливание крови, гемосорбция, плазмаферез), восстановливают нормальный пассаж мочи по мочеточникам.
При некатаболической ОПН вводят мочегонные и увеличивают диурез. При безуспешности данной терапии проводят гемодиализ и перитонеальный диализ.
При катаболической ОПН эффективен только гемодиализ, а также плазмаферез и гемосорбция. В лечении проводится борьба с инфекцией антибиотиками, которые не токсичны для почек.
В современных условиях больных с ОПН поддерживают с помощью аппаратов искусственной почки, пока восстанавливается почечная функция.
Процесс выздоровления, восстановления больных достигает нескольких месяцев, до 1 года.
Прогноз. При своевременном и адекватном лечении в полном объёме прогноз, как правило, благоприятный. Если лечение несвоевременное и неадекватное, то смертность при катаболической ОПН до 70%, при лекарственной ОПН – 30 – 40%, при акушерской – 20%.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – нарушение гомеостаза (постоянство внутренней среды организма), вызванное необратимой гибелью нефронов при прогрессирующем заболевании почек.
ХПН – исход хронического гломерулонефрита (ХГН), хронического пиелонефрита (ХП), системных заболеваний (системная красная волчанка, системные васкулиты), обменных заболеваний (сахарный диабет, подагра, амилоидоз), сосудистых заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь), урологических и наследственных заболеваний.
Причин ХПН много, но изменения в почках однотипны. В почечной паренхиме нефроны замещаются соединительной тканью и в дальнейшем сморщиваются почки.
Нарушается экскреторная функция почек, нарушается гомеостаз: развивается азотемия с уремической интоксикацией, гипергидратация – отёк органов и тканей, нарушается уровень электролитов в крови, развивается вторичная подагра, метаболический ацидоз – смещение кислотно – щелочного равновесия крови в кислую сторону. На этом фоне развиваются анемия, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гипогонадизм, нарушения фосфорно - кальциевого обмена, снижение толерантности к глюкозе.
ХПН имеет 3 стадии в зависимости от степени снижения клубочковой фильтрации.
Начальная стадия протекает латентно, появляется умеренная анемия, полиурия, часто бывает артериальная гипертензия.
Консервативная стадия проявляется выраженной слабостью, снижением аппетита, кожным зудом, бледностью и сухостью кожи, полиурией с никтурией. Развивается вторичная подагра. Обнаруживается анемия, артериальная гипертензия, снижение уровня кальция в крови (гипокальциемия).
Терминальная стадия. Полиурия сменяется олигурией. Отмечается резкая слабость, анорексия с тошнотой и рвотой, понос, артериальная гипертензия, тяжелая анемия, геморрагический синдром, гипокальциемия и гиперфосфатемия.
В далеко зашедшей терминальной уремии появляются признаки энцефалопатии (заторможенность, сонливость сменяются психомоторным возбуждением), гипергидратация – отёки, в том числе отёк лёгких, уремический перикардит (шум трения перикарда) и декомпенсированный метаболический ацидоз (большое шумное глубокое дыхание).
Лечение ХПН проводится в терапевтическом или нефрологическом стационаре, в терминальной стадии ХПН при ухудшении состояния больные переводятся в реанимационное отделение.
Диета с ограничением животного белка улучшает клубочковую фильтрацию в почках. В начальной и консервативной стадиях ХПН суточное потребление белка снижают до 40 – 60 г. Калорийность пищи обеспечивается растительными жирами и углеводами. В далеко зашедшей ХПН потребление белка до 20 г в сутки. Это уменьшает интоксикацию и прогрессирование уремии. В рацион включают незаменимые аминокислоты, это продлевает жизнь пациентов в терминальной стадии ХПН.
Врачи проводят лечебные мероприятия, направленные на улучшение и возможное восстановление клубочковой фильтрации почек. Проводят лечение инфекции мочевых путей, проводят коррекцию водно – солевого обмена, поддерживают нормальное артериальное давление.
Для уменьшения уремии используют энтеросорбенты (энтеродез, окисленный крахмал, активированный уголь), проводят кишечный диализ (питьё полиионного раствора, вызывающего диарею). При прогрессирующей анемии используют препараты эритропоэтина, это снижает степень выраженности анемии.
В современных условиях больных с ХПН поддерживают с помощью аппаратов искусственной почки. В терминальной стадии ХПН проводят хронический гемодиализ.
Гломерулонефрит.
Диффузный гломерулонефрит – иммуноаллергическое заболевание с преимущественным поражением сосудов клубочков, протекает протекает в виде острого или хронического процесса с повторными обострениями и ремиссиями. В более редких случаях развивается подострый гломерулонерит, у него бурное прогрессирующее течение, быстро приводящее к почечной недостаточности. Диффузный гломерулонефрит – одно из наиболее частых заболеваний почек.
Причины ОГ. ОГ возникает чаще после ангин, тонзиллитов, инфекций верхних дыхательных путей, скарлатины. При этом непосредственным источником является бета - гемолитический стрептококк группы А. Предшествовать ОГ в странах с жарким климатом могут стрептококковые кожные заболевания.
ОГ может развиться после пневмонии, дифтерии, сыпного и брюшного тифа, бруцеллёза, малярии и других инфекций. В возникновении ОГ возможно влияние вирусных инфекций, после введения вакцин и сывороток (сывороточный, вакцинный нефрит).
Одной из причин является охлаждение во влажной среде («окопный» нефрит). Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунных реакций.
В настоящее время считают, что при ОГ появлению его симптомов предшествует длительный латентный период, во время которого изменяется реактивность организма, образуются антитела к микробам или вирусам. Комплексы антиген – антитело откладываются на поверхности базальной мембраны капилляров преимущественно клубочков почек. Развивается генерализованный васкулит с поражением почек.
Признаки ОГ. ОГ характеризуется тремя основными симптомами – отёчным, гипертоническим и мочевым.
В моче находят главным образом белок и эритроциты. Белок в моче от 1 до 10 г/л, но может быть 20 г/л и более. Высокое содержание белка в моче в первые 7 – 10 дней. В дальнейшем протеинурия невысокая менее 1 г/л. Небольшая протеинурия может быть и с самого начала болезни, а в некоторые периоды она может отсутствовать. У перенесших ОГ небольшая протеинурия может быть долго до 3 – 6 месяцев и даже до 1 года от начала заболевания.
Гематурия – обязательный и постоянный признак ОГ. В 13 – 15% случаев бывает макрогематурия, а в остальных – микрогематурия, иногда количество эритроцитов при микроскопии может не превышать 10 – 15 в поле зрения.
Цилиндрурия не обязательна. В 75% случаев находят единичные гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда эпителиальные цилиндры.
Лейкоцитурия не значительная. Иногда обнаруживают при микроскопии 20 – 30 лейкоцитов и более в поле зрения. При этом эритроциты преобладают над лейкоцитами.
Олигурия (400 – 700мл мочи в сутки) – один из первых симптомов ОГ. В некоторых случаях в течение нескольких дней наблюдается анурия (ОПН).
У большинства больных в первые дни отмечается незначительная или умеренная азотемия. Часто про ОГ снижается содержание гемоглобина и эритроцитов в крови. Это связано с повышением содержания воды в крови или за счёт анемии в результате влияния инфекции. Часто определяется ускоренная СОЭ.
Одним из ранних признаков ОГ являются отёки у 80 - 90% больных. Кожа лица бледная с отёками. Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной, в полости перикарда). Происходит нарастание массы тела до 15 – 20 кг и более. Через 2 – 3 недели отёки обычно исчезают.
Артериальная гипертензия при ОГ наблюдается у 70 – 90% больных. АД достигает 180/120 мм рт. ст. и бывает чаще у взрослых. Остро возникшая артериальная гипертензия может привести к развитию острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Позднее возможно развитие гипертрофии левого желудочка.
Артериальная гипертензия при ОГ может сопровождаться развитием приступов эклампсии, вследствие отёка мозга. Это правильнее считать острой энцефалопатией, которая при адекватном лечении обычно бесследно проходит.
Различают 2 формы ОГ: циклическая и латентная.
Циклическая форма ОГ начинается остро. Появляются отёки, одышка, головная боль, боль в поясничной области, уменьшается количество мочи. В моче: протеинурия, гематурия. Повышается АД. Отёки держатся 2 – 3 недели. Затем наступает перелом: развивается полиурия, снижается АД.
В период выздоровления снижается удельный вес мочи – гипостенурия. Самочувствие становится хорошим, работоспособность восстанавливается, но в течение нескольких месяцев может быть небольшая протеинурия (0,03 – 0,1г/л) и остаточная гематурия.
Латентная форма ОГ. При этой форме заболевание становится хроническим. Начало постепенное, проявляется небольшой одышкой или отёками на ногах. Диагноз ставится при систематическом исследовании мочи. Активный период при этой форме может быть 2 – 6 месяцев и более.
ОГ может сопровождаться нефротическим синдромом. Если ОГ не закончился бесследно в течение года, то его можно считать перешедшим в хронический гломерулонефрит (ХГ).
В ряде случаев диффузный гломерулонефрит может принять характер подострого злокачественного экстракапиллярного гломерулонефрита с бурно прогрессирующим течением.
Итак, основные признаки ОГ:
- острое начало;
- симптомы сердечной недостаточности (одышка, отёки на лице и конечностях, сердечная астма) без предшествующей патологии сердца;
- артериальная гипертензия;
- выраженный мочевой синдром (протеинурия, особенно гематурия);
- брадикардия.
Лечение ОГ проводится в терапевтическом отделении стационара. Назначается постельный режим.
Диета с ограничением поваренной соли (не более 1,5 – 2 г/сутки). Это даёт возможность ликвидировать отёки и артериальную гипертензию. В первое время назначают сахарные дни (по 400 – 500 г сахара в сутки с 500 – 600 мл чая или фруктовых соков). В дальнейшем дают арбузы, тыкву, апельсины, картофель, которые обеспечивают почти полностью без солевое питание.
Длительное ограничение употребления в пищу белков не обосновано, так как обычно нет задержки азотистых шлаков. Предпочтительные для употребления белковые продукты при ОГ: творог, яичный белок. Жиры разрешаются в количестве 50 - 80 г/сутки. Суточную калорийность дополняют углеводы. Жидкости можно потреблять до 600 – 1000 мл/сутки.
Если при ОГ явные очаги инфекции, например, хронический тонзиллит, затяжной септический эндокардит, то врачи назначают антибиотики.
Используют для лечения стероидные гормоны при затяжном течении ОГ, остаточном мочевом синдроме, в том числе, гематурии. Если есть артериальная гипертензия и приступы эклампсии, то назначают гипотензивные препараты и транквилизаторы.
Для уменьшения отёка мозга используют осмотические диуретики. При судорогах дают эфирно – кислородный наркоз. При непрекращающихся судорогах проводят кровопускание.
Прогноз. После перенесенного ОГ чаще наступает полное выздоровление. Переход ОГ в хроническое заболевание происходит в 1/3 случаев. В типичных случаях через 2 – 3 месяца от начала заболевания наступает полное выздоровление, перенесшие ОГ становятся трудоспособными. Но может быть остаточный мочевой синдром или альбуминурия. Во избежание рецидивов заболевания обязательно лечат и устраняют очаги инфекции в организме (тонзиллиты, синуситы).
Лицам, перенесшим ОГ, следует в течение года избегать работы в сырой холодной среде и переохлаждений тела.
Лицам, страдающим аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, крапивница, сенная лихорадка), противопоказаны профилактические прививки.
Подострый диффузный гломерулонефрит (ПДГ) имеет злокачественное течение, и, как правило, заканчивается смертью больных через 0,5 – 2 года от начала заболевания. Это связано с активностью иммунологических реакций.
Болезнь начинается как ОГ (чаще бурно), но может начинаться латентно. Появляются большие стойкие отёки, выраженная альбуминурия (до 10 – 30 г/л), выраженная гипопротеинемия (45 – 35г/л) и гиперхолестеринемия (до 6 – 10 г/л). Это признаки липоидно – нефротического синдрома.
Одновременно появляется выраженная гематурия с олигурией. Прогрессивно снижается фильтрационная способность почек. Нарастает азотемия и уремия.
Артериальная гипертензия очень высокая (АД выше 200/140мм рт. ст.), происходят изменения на глазном дне: кровоизлияния в сетчатку, отёк дисков зрительных нервов, образование экссудативных белых ретинальных пятен.
О ПДГ свидетельствует большая выраженность отёчного и липоидно – нефротического синдромов, высокие показатели азотемии и уремии, очень высокая артериальная гипертензия.
Лечение проводится в терапевтическом, а при необходимости, в реанимационном отделениях стационара.
Врачи вначале обычно не используют стероидные гормоны из – за высокой артериальной гипертензии.
Используют антиметаболиты и иммунодепрессанты (6 – меркптопурин, азатиоприн, циклофосфан). Лечение иммунодепрессантами проводят с малыми дозами стероидных гормонов (25 – 30 мг/сутки), это способствует эффективности лечения.
Для устранения отёков и артериальной гипертензии назначают гипотиазид, допегит, резерпин, клофелин. Однако резко снижать АД нельзя, так как это приводит к ухудшению фильтрационной способности почек.
При нарастании почечной недостаточности и повышении содержания азотистых шлаков уменьшают потребление белков с пищей и вводят внутривенно большие количества концентрированной глюкозы (80 – 100 мл 20% раствора).
При отсутствии отёков внутривенно капельно вводят 100 – 200 мл 5% гидрокарбоната натрия. При наличии признаков сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, диуретики.
Применение диализа (перитонеального или искусственной почки) менее эффективно, чем при хроническом гломерулонефрите (ХГ), из – за высокой активности и быстроты прогрессирования почечного процесса. Пересадка почки не показана.
Прогноз ПДГ плохой. Эта форма заболевания заканчивается, как правило, летально. Смерть наступает от ХПН и уремии или от кровоизлияния в мозг.
Хронический диффузный гломерулонефрит (ХГ) – длительно не менее года протекающее иммунологическое двустороннее заболевание почек, заканчивающееся (иногда спустя многие годы) сморщиванием почек и смертью от ХПН. ХГ может быть как исходом ОГ, так и первично – хроническим, без предшествующего острого начала.
Причины ХГ те же, что и при ОГ.
Симптомы такие же, что и при ОГ: отёки, артериальная гипертензия, мочевой синдром, нарушение функции почек.
В течении ХГ 2 стадии.
1. Стадия почечной компенсации. Азотовыделительная функция почек достаточная, но может быть выраженный мочевой синдром с альбуминурией и гематурией. Иногда течение может быть латентным.
2. Стадия почечной декомпенсации. Азотовыделительная функция почек недостаточная. При этом мочевые симптомы менее значительные, но есть высокая артериальная гипертензия, отёки умеренные. В моче низкий удельный вес – гипостенурия и полиурия, которые заканчиваются развитием уремии.
Клинические формы ХГ.
1. Нефротическая форма – наиболее частая форма ХГ. При этом сочетается нефротический синдром (НС) с признаками воспалительного поражения почек. Клинические проявления долго определяются НС: высокое содержание белка в моче – протеинурия более 2,5 г/ сутки; повышенное содержание липидов в крови – гиперлипидемия (гиперхолестеринемия); высокое содержание патологических белков в крови – гипер - альфа2глобулинемия, гиперфибриногенемия; низкое содержание иммунных белков – гипогаммаглобулинемия, а также отёки. Только в дальнейшем появляется высокая артериальная гипертензия и нарушения азотовыделительной функции почек.
2. Гипертоническая форма. Длительное время преобладает артериальная гипертензия, мочевой синдром мало выражен. АД достигает 180/100 – 200/120 мм рт. ст. и может подвергаться большим колебаниям в течение суток. Но гипертензия не злокачественная, диастолическое АД не достигает высоких показателей.
3. Смешанная форма. Одновременно имеются нефротический и гипертонический синдромы.
4. Латентная форма возникает часто, проявляется слабовыраженным мочевым синдромом без артериальной гипертензии и отёков. Течёт длительно 10 – 20 лет, но позднее заканчивается ХПН, уремией.
5. Гематурическая форма – выделение крови с мочой, протекает без значительной протеинурии, гипертензии и отёков.
Все формы ХГ могут периодически давать рецидивы, напоминающие первое острое проявление диффузного гломерулонефрита. Обострения чаще бывают осенью и весной и возникают через 1 – 2 суток после воздействия раздражителя, чаще после стрептококковой инфекции. При любом течении ХГ переходит в конечную стадию - вторично – сморщенную почку с характерной картиной ХПН.
Лечение ХГ. Необходимо устранить очаги инфекции (удаление миндалин при хроническом тонзиллите, санация зубов, лечение синуситов и т.д.). Больные ХГ должны избегать охлаждений, особенно влажного холода. Им показан сухой и тёплый климат. Стационарное лечение и постельный режим необходим только в период появления значительных отёков, развития сердечной недостаточности и уремии. При удовлетворительном общем состоянии и отсутствии осложнений показано санаторно – курортное лечение на Южном берегу Крыма.
Диета при ХГ зависит от формы и стадии заболевания.
При нефротической и смешанной формах, когда есть отёки, поступление поваренной соли с пищей не должно превышать 1,5 – 2,5 г/сутки, пищу не солят.
При достаточной выделительной функции почек, когда нет отёков, пища должна содержать достаточное количество животного белка (1 – 1,5г/ кг веса), богатого фосфорсодержащими аминокислотами. Это компенсирует белковые потери и восстанавливает азотистый балланс.
При гипертонической форме рекомендуется умеренно ограничить потребление соли до 3 – 4 г/сутки при нормальном содержании в рационе белком и углеводов.
При латентной форме существенных ограничений в питании больных нет. Оно должно быть полноценным, разнообразным и богатым витаминами.
Витамины С, В, А должны входить в рацион питания больных и при других формах ХГ.
Следует помнить, длительная бессолевая и безбелковая диета не предупреждает прогрессирования ХГ и плохо отражается на общем состоянии больных.
Врачи в лечении ХГ используют кортикостероидные препараты, иммунодепрессанты (азатиоприн, 6 - меркаптопурин, циклофосфан), гипотензивные, мочегонные, противовоспалительные нестероидные средства, антикоагулянты и другие препараты в зависимости от клинических проявлений ХГ.
Прогноз ХГ. Исходом ХГ является сморщивание почки с развитием ХПН, хронической уремии. Терапия иммунодепрессантами положительно влияет на течение болезни и позволяет добиться полной ремиссии с исчезновением симптомов ХГ.
Пиелонефрит (П) – неспецифический бактериальный воспалительный процесс с поражением канальцев почек, почечных лоханок, чашечек и паренхимы почек. Выявляются три варианта течения П: острый, хронический, хронический с обострениями.
Возбудители, вызывающие П: кишечная палочка, протей, энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка.
Причины П.
1. Проникновение возбудителя в почку гематогенным путём из любого очага инфекции (миндалины, кариозные зубы, гнойничковые поражения кожи, остеомиелит и т.п.) вследствие бактериемии. Развивается гематогенный П. Это наиболее частая причина.
2. Инфекция в почку проникает уриногенным путём из нижних мочевых путей (уретра, мочевой пузырь). Инфекция проходит по стенке мочеточника или по просвету мочеточника, вследствие пузырно – мочеточникового рефлюкса (заброс мочи из за обратной перистальтики мочеточника из инфицированного мочевого пузыря в почечную лоханку), развивается восходящий П.
Инфекция попадает в почку или лоханку, вторгается в интерстициальную ткань почки и клетчатку почечного синуса.
Острый пиелонефрит (ОП) может быть односторонним, когда поражена одна почка, и двухсторонним, когда поражены две почки. При этом вначале может быть серозное воспаление интерстициальной ткани почки, затем воспаление может становиться гнойным. Острый гнойный П встречается в виде апостематозного нефрита, абсцесса и карбункула почки.
Апостематозный П – это метастатический нагноительный процесс, при котором корковое вещество почки пронизано мелкими гнойничками. Почка при этом увеличена. Апостематозный нефрит часто сочетается с карбункулом почки, который представляет собой локализованный нагноительный очаг.
При ОП воспаление вначале в межуточной ткани, а затем в него вовлекаются канальцы и клубочки почек. При переходе в хроническую стадию наступает продуктивное воспаление артериол почек, их склероз и атрофия почек. Пиелонефритическое сморщивание почки вследствие её атрофии может быть очень значительным. Почка при этом имеет массу всего 30 – 50 г.
Признаки П. Боли в поясничной области на стороне поражения разной интенсивности. При обструкции мочеточника камнем боли приступообразные. Общие симптомы : лихорадка до 38 – 40 градусов С, общая слабость, ознобы, снижение аппетита, может быть тошнота и рвота.
Могут быть явления дизурии - нарушение мочеиспускания, обычно вследствие затруднения выведения мочи из мочевого пузыря при сдавливании мочеиспускательного канала гематомой, опухолью, увеличенной предстательной железой (гиперплазией), при закупорке камнем и др. К дизурии относят также болезненные и учащённые мочеиспускания. У детей могут быть боли в животе, а не в пояснице. У лиц пожилого и старческого возраста часто атипичная картина либо со стёртыми симптомами, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местных признаков.
Диагностика.
Лабораторные методы исследования.
Общий анализ крови: лейкоцитоз - повышение количества лейкоцитов выше 9,0*109/л; сдвиг лейкоцитарной формулы влево - увеличение количества незрелых палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови выше 7%, а также появление метамиелоцитов, миелоцитов – молодых клеток нейтрофильного ряда; при выраженном воспалении – анемия.
Биохимический анализ крови: при развитии почечной недостаточности – повышение цифр мочевины, креатинина; возможно увеличение трансаминаз – АлАт и Ас Ат.
Общий анализ мочи. Основной признак – лейкоцитурия, но может отсутствовать при гематогенном П в первые 2 – 4 дня, когда воспалительный процесс локализуется в корковом слое паренхимы почки, а также при обструкции мочевыводящих путей на стороне поражения. Эритроцитурия может быть при наличии конкремента, вследствии некротического папиллита, при геморрагическом цистите, послужившим причиной развития П.
Бактериологическое исследование мочи используют для точного определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
Инструментальные методы исследования. УЗИ почек и рентгенологические методы исследования выявляют увеличение почек в размерах, уменьшение их подвижности, сдавление чашечно – лоханочной системы отёчной паренхимой почки, наличие теней конкрементов.
При формировании абсцесса или карбункула почки определяется на УЗИ гипоэхогенный участок почки. Рентгенологически определяется снижение выделительной функции почки.
Радиоизотопные методы исследования при ОП могут использоваться для оценки эффективности проводимой терапии.
Лечение ОП проводится в терапевтическом стационаре. В остром периоде стол 7, потребление жидкости в сутки до 2 – 2,5 литров. Затем диету расширяют, увеличивают в ней содержание белков и жиров.
Врачи для лечения метаболического ацидоза назначают гидрокарбонат натрия внутрь или внутривенно.
Для улучшения местного кровообращения, уменьшения болей используются тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермию поясничной области). Используют спазмолитики (платифиллин, папаверини др.).
Назначают антибактериальные средства: налидиксовую кислоту, нитрофурановые соединения, уротропин, антибиотики, сульфаниламиды. Также назначают антиоксиданты: витамины А, Е, С, бета – каротин, селен, убихинон (коэнзим Q10), которые препятствуют перекисному окислению липидов.
При неэффективности консервативной терапии чаще при апостематозном нефрите и карбункуле почки проводят оперативное вмешательство, направленное на вскрытие гнойников и восстановление кровообращение в почке.
Хронический пиелонефрит (ХП) может быть следствием неизлеченного ОП или первично – хроническим, то есть протекать без острых явлений с начала заболевания. У большинства больных ХП возникает в детском возрасте, особенно у девочек. У 1/3 больных при обычном обследовании не выявляются признаки пиелонефрита.
Нередко периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении болезни. В последние годы всё чаще отмечаются случаи комбинированного заболевания хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом.
Односторонний ХП характеризуется тупой постоянной болью в поясничной области на стороне поражённой почки. У 20% больных повышается температура. В осадке мочи преобладают лейкоциты над другими форменными элементами мочи. При сморщивании пиелонефритической почки выраженность мочевого синдрома уменьшается. Относительная плотность мочи сохраняется нормальной.
Для диагностики ХП проводят тест на выявление особых активных лейкоцитов, которые указывают на наличие воспалительного процесса в мочевой системе. Одним из конкретных симптомов ХП является бактериурия, поэтому проводят бактериологическое исследование мочи и определяют чувствительность микробов к антибиотикам. Частый симптом ХП – артериальная гипертензия.
При экскреторной урографии определяется снижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы, деформации чашечек и лоханок почек. Для уточнения диагноза прибегают к биопсии почек.
В поздних стадиях ХП развивается полиурия – до 2 – 3 литров и более мочи, поллакиурия, никтурия, удельный вес мочи снижается.
При развитии почечной недостаточности появляются бледность и сухость кожных покровов, тошнота, рвота, носовые кровотечения, больные худеют, нарастает анемия. Из мочи исчезают патологические элементы.
Осложнения ХП: нефролитиаз (мочекаменная болезнь); пионефроз - заболевание, являющееся терминальной стадией гнойно-деструктивного пиелонефрита; некроз почечных сосочков - ишемический инфаркт почечного сосочка и прилегающего к нему мозгового вещества почки.
Диагноз нередко достаточно труден.
ХП следует отличать о ХГ, амилоидоза почек, диабетического поражения почек (гломерулосклероз), гипертонической болезни. При ХП в моче: преобладают лейкоциты, а не эритроциты, как при ХГ; выявляются активные лейкоциты; значительная бактериурия. На пиелографии определяется деформация почечных лоханок.
Лечение ХП проводится длительно годами, при обострениях - в терапевтическом стационаре.
При обострении стол 7. Рекомендуются арбузы, дыни, обладающие мочегонным действием. При анемии желательны продукты богатые железом и кобальтом: гранаты, земляника, клубника, яблоки и др. В связи с потребностью большого количества жидкости рекомендованы соки, морсы, компоты.
При артериальной гипертензии необходимо уменьшить количество соли до 3 – 4 г, вплоть до полного её исключения на некоторое время, и продуктов, содержащих много натрия (мясо, творог).
Рекомендуется проводить разгрузочные дни (овощные, фруктовые). Вне обострения диета должна содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов. Из рациона следует исключить продукты, оказывающие раздражающее действие на мочевые пути: крепкие мясные и рыбные бульоны, копчения, соления, маринады, пряности, алкоголь, чёрный кофе. Разрешаются молочные продукты, яйца, отварное мясо и рыба.
Врачи при ХП назначают антибактериальную терапию: нитрофураны, налидиксовую кислоту, 5 – НОК, антибиотики, сульфаниламиды.
Антибиотики назначают с учётом определения чувствительности к ним бактериальной микрофлоры. Лечение проводится курсами до нормализации температуры тела, показателей периферической крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ), исчезновения или значительного уменьшения протеинурии, лейкоцитурии, бактериурии.
При артериальной гипертензии используют антигипертензивные препараты для её снижения: адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и др.
В промежутках между медикаментозным лечением целесообразно принимать клюквенный морс, отвары или настои различных трав, обладающих мочегонным, антимикробным и противовоспалительным действием. Для этого используют: шиповник, полевой хвощ, можжевельник, листья березы, толокнянку, листья брусники, пол – палы и др.
Существенное место в комплексном лечении ХГ занимает санаторно – курортное лечение, которое проводится вне обострений при отсутствии почечной недостаточности. Показаны бальнео – питьевые санатории. Обильное питьё минеральных вод способствует уменьшению воспалительного процесса в почках и мочевых путях, «вымыванию» из них слизи, гноя, микробов и мелких конкрементов.
Профилактика ХП заключается в своевременном и активном лечении ОП, тщательном лечении острых заболеваний мочевого пузыря, мочевыводящих путей, предстательной железы, санации хронических очагов инфекции, устранении причин, препятствующих нормальному оттоку мочи.
Амилоидоз почек
Амилоидоз (А)- это сложное нарушение белково-углеводного обмена, которое приводит к образованию во внутренних органах и системах особого вещества – амилоида.
Распространение А среди населения разных стран имеет существенные различия.В США и некоторых странах Европы амилоидоз почек выявляется в 0,7 %, тогда как в странах Азии он встречается реже - до 0,2 %, что объясняют особенностями питания населения этих стран, в частности низким содержанием в пищевом рационе животных белков и холестерина.
Большая распространенность среди населения Испании (1,92 %) и Португалии (1,43 %) объясняется развитием в этих странах семейного А. А в среднем встречался у 1,08 % умерших. Он чаще поражает лиц мужского пола в возрасте 40-50 лет, однако описываются случаи А почек у детей и даже новорожденных.
Причины А почек:
Причины, вызывающие это заболевание, весьма разнообразны. Известно, что многие болезни могут осложняться развитием А, но он может быть и самостоятельным заболеванием.
С учетом этого выделяют первичный А, когда причину его установить не удается, и вторичный, возникновение которого обусловлено рядом хронических заболеваний и патологических состояний.
Вторичный А развивается вследствие хронических нагноительных процессов либо инфекционно-аллергических заболеваний обычно спустя несколько лет от начала основной болезни. При этом отложение амилоида происходит прежде всего в пораженном органе, а затем уже он накапливается в других паренхиматозных органах. В зависимости от интенсивности отложения амилоида в том или ином органе выделяют нефропатический, гепатопатический, кардиопатический или смешанный тип А.
Наиболее частой причиной вторичного А является туберкулез легких. Среди других заболеваний в развитии А существенное значение придается гнойным процессам (бронхоэктатическая болезнь, абсцедирование легких, остеомиелит и др.).
Второе место среди причин, ведущих к развитию А, занимает ревматоидный артрит, который в 20 % случаев осложняется А. Поражаются преимущественно почки.
Его причиной могут быть лимфогранулематоз, опухоли, миеломная болезнь и другие заболевания.
Старческий А многие авторы рассматривают как универсальный признак старения, который обнаруживается у 80 % людей старше 80 лет. Чаще у стариков находят отложение амилоида в сердце, мозге, поджелудочной железе, почках.
Что происходит при А почек.
По сравнению с А других органов А почек имеет наиболее существенное значение в клинической практике, поскольку часто заканчивается развитием хронической почечной недостаточности. Макроскопически почки увеличены в размерах, плотные на ощупь, поверхность их гладкая. На разрезе хорошо различимо корковое и мозговое вещество.
При этом корковое вещество почки несколько расширено, в ранней стадии заболевания серовато-красное, позже (в протеинурической и нефротической стадии) приобретает матовый оттенок, а мозговое вещество имеет сальный вид ("большая сальная почка"). В азотемической стадии почки уменьшены в размерах, имеют неровные контуры со множеством рубцовых западений.
Клинические проявления А почек весьма разнообразны: они зависят от локализации отложения амилоида в других органах, длительности заболевания, степени выраженности нарушения структуры и функции пораженного органа, а также от тяжести первичного заболевания, явившегося причиной развития А.
Важное практическое значение имеет своевременное выявление А на ранней стадии, когда можно добиться обратного развития этого патологического процесса, в поздних стадиях он практически необратим, выздоровление наступает чрезвычайно редко.
Клинически различают четыре стадии А почек: латентную, протеинурическую, нефротическую и азотемическую.
Латентная стадия А протекает почти бессимптомно. При ее диагностике необходимо обращать внимание на симптомы основного заболевания, которое может быть опасным в отношении развития А, особенно, когда основное заболевание сопровождается периодическим возникновением небольшой протеинурии и увеличением размеров печени и селезенки.
Основным клинико-лабораторным признаком латентной стадии считается протеинурия, обычно преходящая, нестойкая и незначительная.
Изредка может обнаруживаться незначительная микрогематурия и еще реже - минимальная лейкоцитурия. Характерна диспротеинемия, которая сохраняется даже при благоприятном течении основного заболевания и проявляется увеличением глобулиновых фракций, главным образом альфа2- и гамма-глобулинов. Уровень гликопротеидов и мукополисахаридов, а также фибриногена повышен до верхней границы нормы. У большинства больных отмечается существенное и стойкое увеличение СОЭ при отсутствии признаков обострения основного заболевания. Функция почек в этой стадии не страдает
Основное клиническое проявление протеинурической стадии А почек - постоянная протеинурия, для которой характерны значительные колебания белка (от 0,1 до 3,0 г/л) в моче с микрогематурией, цилиндрурией и изредка лейкоцитурией.
Наиболее выраженная протеинурия отмечается при вторичном А, хотя она наблюдается при первичном и наследственном А, но в меньшей степени. Постоянная потеря белка с мочой и через желудочно-кишечный тракт, увеличение его распада в организме приводят к развитию гипопротеинемии с гипоальбуминемией.
Отмечаются существенные сдвиги биохимических показателей крови: выраженная диспротеинемия с гипоальбуминемией (до 36,0 %) и гиперглобулинемия в виде увеличения фракций aльфа1- (до 9,0 %), альфа2- (до 15,0-16,0%) и гамма-глобулинов (до 23,0-25,0%); гиперфибриногенемия (до 5,5 г/л), повышение содержания сиаловых кислот (до 0,300) при нормальной либо даже пониженной концентрации холестерина. Значительно увеличивается СОЭ, появляется умеренная анемия. Изменяется электролитный баланс, снижается количество натрия и калия.
Основным клиническим проявлением нефротической стадии А считается нефротический синдром, для которого характерны массивная протеинурия, выраженная гипо- (до 5,0-3,0 г/л) и диспротеинемия в виде значительной гипоальбуминемии (до 20-30 % и ниже), гиперальфа-2-глобулинемии (до 20-30 %) и гипергаммаглобулинемии (до 25 %); гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия (до 12,0 ммоль/л и более), наличие у большинства больных (70-75 %) распространенных выраженных отеков, плохо поддающихся лечению мочегонными средствами.
Характерна гипотензия, которую иногда связывают с поражением надпочечников А. Отмечаются анемия и резко ускоренная СОЭ. Кроме протеинурии, нередко наблюдаются микрогематурия, цилиндрурия и лейкоцитурия. Нарушается электролитный баланс крови: снижается уровень натрия и калия; повышается содержание бета-липопротеидов и фибриногена.
В нефротической стадии симптомы основного заболевания выражены слабо, на первый план выступает клиника нефротического синдрома. У половины больных отмечается увеличение печени и селезёнки.
Азотемическая стадия А соответствует клинике хронической почечной недостаточности (ХПН). Финалом ХПН считается азотемическая уремия, которая является основной причиной летальных исходов при этом заболевании.
Почечная недостаточность может развиться и вызвать смерть в протеинурической, нефротической и даже латентной стадии А. Чаще всего причинами быстрого прогрессирования почечной недостаточности при А могут быть обострение основного заболевания, присоединение какой – либо инфекции или такие осложнения, как тромбоз почечных вен, резкое падение артериального давления, а следовательно, и клубочковой фильтрации, например при А надпочечников, и др.
Прогноз. А почек может протекать по-разному. Это зависит от локализации и степени отложения амилоида, вовлечения в процесс других органов и систем, от природы и тяжести основного заболевания. Однако
А почек практически всегда имеет хроническое прогрессирующее течение, которое в итоге приводит к нарушению функции почек, развитию ХПН и ее финальной фазы- азотемической уремии с летальным исходом.
Продолжительность жизни больных с А почек колеблется от 1 года до 3 лет с момента установления диагноза. Описаны случаи, когда больные жили до 10 лет и более. В ряде случаев смерть наступает от основного заболевания, явившегося причиной развития А. Исход А зависит от различных осложнений: кровоизлияния, тромбозы, инфекции и т. д.
Выздоровление от А возможно крайне редко при установлении диагноза в начальных (ранних) стадиях заболевания, своевременно начатом активном лечении и полном излечении основного заболевания, обусловившего развитие А.
Диагностика А почек в ранний период заболевания довольно сложна. В распознавании вторичного А имеют значение причина, клиническая картина, течение и продолжительность предшествующего А основного заболевания.
Важнейшим начальным диагностическим признаком А является протеинурия, которая по мере прогрессирования А неуклонно нарастает.
В моче обнаруживается лейкоцитурия без клинической картины пиелонефрита, особенно в латентной стадии, микрогематурия, гиалиновые цилиндры. В далеко зашедшей стадии вторичного А в моче выявляются липиды.
Диспротеинемия при вторичном А: увеличивается содержания альфа2-глобулинов, фибриногена по мере прогрессирования этого заболевания. Чем выше уровень фибриногена, тем более поздняя стадия А.
Гиперфибриногенемия - характерный признак наследственного А.
Гиперлипидемия выявляется при первичном, вторичном и наследственном А. Выраженная гиперхолестеринемия в нефротической и азотемической стадиях вторичного А определяет его поздние стадии.
Отеки возникают обычно в нефротической стадии А почек. Однако в некоторых случаях они могут возникнуть и на более ранней стадии. Так, обнаружение их в протеинурической стадии связывают с развитием легочно-сердечной недостаточности, обусловленной основным заболеванием - поражением легких. В отличие от отеков нефротического типа при гломерулонефрите, которые быстро развиваются в начале заболевания, при А почек отеки нарастают медленно.
Возникновение отечного синдрома на ранней стадии А почек может быть спровоцировано также присоединением интеркуррентной (случайно присоединившейся) инфекции, лекарственной непереносимостью и другими причинами.
При всех формах А почек, и особенно часто при вторичном, обнаруживаются увеличение печени (гепатомегалия) - у 60 % , селезенки (спленомегалия)- у 24 % больных. Печень при этом становится плотной, болезненной, иногда развиваются желтуха, асцит. Увеличение селезенки обнаруживается лишь в далеко зашедшей стадии А.
Наиболее информативный и надежный метод диагностики А - прижизненная биопсия органов и тканей. Выявление амилоида в органах дает возможность не только подтвердить диагноз, но и определить стадию А. Этот метод позволяет в 87-100 % случаев установить А почек.
Высокую диагностическую ценность при системном А имеет прижизненная биопсия печени. Биопсия селезенки не получила широкого распространения из-за возможности кровотечения. Биопсия слизистой оболочки толстой кишки подтверждает диагноз первичного и вторичного А примерно в 70 % случаев.
Лечение А почек проводится в терапевтическом стационаре и до сих пор остается малоэффективным, особенно при поздней его диагностике.
При вторичном А лечение направлено на устранение основных симптомов, либо на полное излечение заболевания, следствием которого он является. С этой целью используются как консервативные, так и радикальные (хирургические) методы лечения.
В комплексном лечении А почек существенное место занимает диета. В начальной стадии амилоидоза рекомендуют малобелковую диету (из расчета 0,7 г белка на 1 кг массы тела) с повышенным содержанием углеводов, богатую витаминами.
Показано включение в пищевой рацион фруктов, ягод, особенно содержащих много витамина С (черная смородина, отвар шиповника, земляника), а также продуктов, богатых солями калия (неочищенный картофель, рис, капуста, абрикосы, урюк, изюм, апельсины, бананы, инжир и др.).
Суточную потребность в белках животного происхождения целесообразно осуществлять путем включения в диету сырой печени.
Рекомендуются кабачки, морковь, арбузы, дыни, огурцы. В целях повышения калорийности пищи разрешается мармелад, пастила, масло сливочное и подсолнечное. Ограничивают употребление таких продуктов, как мясо, яйца, фасоль, горох, бобы, какао, халва, сыр.
В нефротической стадии в связи со значительной потерей белка с мочой рекомендуется диета с содержанием белка до 1,5 г на 1 кг массы тела.
При наличии отеков ограничивается поваренная соль, при массивных отеках до 2-3 г в сутки и жидкости до 800-1000 мл с учетом жидких блюд. Жиры разрешаются в обычных количествах.
Врачи для лечения А используют десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), аскорбиновую кислоту, препараты печени и сырую печень.
С этой же целью назначаются препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил, хингамин, резохин, хлорохин, плаквенил), которые тормозят образование мукополисахаридов и нуклеиновых кислот, т. е. влияют на некоторые звенья патогенеза А путем снижения синтеза амилоида. Назначают эти препараты после еды на протяжении многих месяцев.
Однако при длительном приеме их могут развиться такие побочные явления, как диспепсия, аллергические кожные реакции, лейкопения, помутнение роговицы, усиление гематурии. Одновременно назначают витамины группы В, аскорбиновую кислоту, антигистаминные препараты.
В качестве лечебного средства применяют унитиол. Он вызывает торможение агрегации белковых субстанций амилоида. При лечении периодической болезни нефротического типа, осложненной А, рекомендуют колхицин (колхамин).
Этот препарат предупреждает приступы периодической болезни - сравнительно редкого генетически обусловленного наследственного заболевания, проявляющегося рецидивирующим серозитом и развитием А, и уменьшает протеинурию.
Встречается периодическая болезнь преимущественно у представителей народностей, предки которых жили в бассейне Средиземного моря, особенно у армян, евреев, арабов.
Анаболические стероиды (неробол, метандростенолон, дианабол и др.) оказывают терапевтический эффект, положительно влияют на азотистый обмен. Клиническое действие их проявляется повышением аппетита, увеличением массы тела, улучшением общего состояния больных.
Левамизол оказывает иммуностимулирующее действие, в частности стимулирует гуморальный и клеточный иммунитет; в эксперименте задерживает прогрессирование А.
Установлено, что препараты печени и сырая печень предупреждают развитие А и дают хороший клинический эффект. Поэтому при А рекомендуется принимать длительное время (годами) сырую печень, а при плохой переносимости - после кулинарной обработки.
Печень содержит мощную антиоксидантную систему, поэтому положительный эффект, возможно, связан с введением в организм полного набора антиоксидантов, близких эндогенным (2 мл сирепара соответствует 40 г сырой печени). Лечение проводят по следующей схеме: прием сырой печени 1-2 месяца (100-150 г в день), 2-3 месяца внутримышечные инъекции сирепара, 2-3 месяца прием печени после кулинарной обработки, месяц печеночный "коктейль", и снова повторение цикла.
В терминальной стадии А почек применяют хронический гемодиализ и пересадку почки. Описаны случаи, когда с помощью гемодиализа удавалось продлить жизнь больным до 4 лет и более.
Для борьбы с нефротическим синдромом используют такие симптоматические средства, как переливание нативной и сухой плазмы, плазменного альбумина, назначают диуретические средства. При появлении сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды.
Профилактика А почек. Больные с А почек должны постоянно находиться под диспансерным наблюдением.
Санаторно-курортное лечение рекомендуют лишь в латентной и протеинурической стадиях А при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем.
Мочекаменная болезнь, Уролитиаз, (МКБ) – это
заболевание, проявляющееся образованием камней в почках, мочеточнике или мочевом пузыре. Это очень распространённое заболевание, которое лечат врачи урологи. Встречается у 1 – 3 % населения. У людей молодого и среднего возраста камни чаще образуются в почках и мочеточниках. У детей и людей пожилого возраста – чаще в мочевом пузыре.Причины МКБ.
1. Обменные нарушения, приводящие к образованию нерастворимых солей, из которых и формируются камни – ураты, фосфаты, оксалаты и др.
2. Повышеннаяфункция околощитовидных желез.
3. Замедление почечного кровотока.
4. Затруднённый отток мочи.
Однако, даже при врождённой склонности к МКБ она не разовьётся, если не будет предрасполагающих факторов. К ним относятся:
- определённый состав пищи и воды, например, кислая и острая пища повышает кислотность мочи, от чего камни образуются легче, а также содержание в пище больших количеств животного белка и рафинированного сахара, высокая жёсткость потребляемой воды из за содержащихся в ней солей кальция и магния;
- недостаток витаминов;
- обменные заболевания: подагра, сахарный диабет и др.;
- травмы и заболевания костей – остеомиелит, остеопороз;
- хронические заболевания желудочно – кишечного тракта – энтерит, панкреатит;
- обезвоживание, как результат инфекционного заболевания или отравления, а также высокой температуры окружающей среды;
- различные заболевания почек и органов мочеполовой системы: пиелонефрит, цистит, аденома простаты, простатит, нефроптоз, стриктуры мочеточника и другие;
- длительное употребление некоторых лекарств: сульфаниламидов, тетрациклинов, антацидов, аспирина, глюкокортикоидов.
В почках и мочевыводящих путях образуются кристаллы, которые постепенно увеличиваются в размерах и формируются камни.
В настоящее время считают, что основой образования камней при МКБ являются канальцевые поражения почек, ведущие к повышенному образованию мукопротеидов, которые образуют комплексы с мочевыми солями на слизистой оболочке почечных сосочков и в просвете почечных канальцев в виде цилиндров, которые превращаются в микролиты. Мочевые камни - концентрически наслоенные кристаллические агрегаты.
Концентрические наслоения формируются в результате роста кристаллов, между которыми имеются белковые вещества – мукопротеиды и красящие (пигментные) вещества. 60 – 80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция.
Классификация мочекаменной болезни по составу камней.
А. Уратные камни – образуются из кальциевых солей мочевой кислоты, светло – жёлтого цвета, кирпичного или тёмно – коричневого цвета с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные. Образуются только в кислой моче.
Б. Оксалатные камни – образуются из кальциевых солей щавелевой кислоты, коричневого или чёрного цвета, очень плотные, поверхность их покрыта шипами. Образуются как в кислой, так и в щелочной моче.
В. Фосфатные камни – образуются из кальциевых солей фосфорной кислоты, серовато – белого цвета, непрочны, легко ломаются, часто сочетаются с инфекцией. Образуются в щелочной и нейтральной моче.
Г. Цистиновые камни – бело - жёлтые, твёрдые, округлые, для их образования нужна цистинурия.
Д. Кальций – карбонатные камни – белые, мягкие, гладкие.
Е. Холестериновые камни - мягкие, чёрные.
Наиболее часто встречаются камни – оксалаты, ураты, фосфаты.
Проявления МКБ.
Наиболее характерные проявления, вызванные нарушением функции почки, пассажа мочи и присоединившимся воспалительным процессом: боль, гематурия, дизурия, отхождение камней, редко анурия, пиурия.
Острая боль в поясничной области - почечная колика наблюдается не менее чем у 80% больных МКБ. (Описана выше).
Боли в пояснице могут быть тупыми, по мере продвижения камня по мочеточнику боль переходит из поясницы в пах, низ живота, половые органы, внутреннюю поверхность бедра. Если камень в нижней части мочеточника, то могут быть частые беспричинные позывы к мочеиспусканию.
Если камень полностью перекрыл просвет мочеточника, то в почке скапливается моча, вызывая приступ почечной колики. При острой боли – почечной колике может быть рвота, лихорадка, озноб.
Гематурия возникает вследствие выраженной венозной гипертензии в почке на фоне окклюзии мочеточника. Моча может быть розовой или красноватой, но иногда может определяться при микроскопии.
Дизурия может возникнуть рефлекторно при почечной колике, а также может быть поллакиурия – частые беспричинные позывы к мочеиспусканию.
Отхождение камней может сопровождаться почечной коликой, но может быть и без болевых ощущений. Способность к самостоятельному отхождению камней зависит от размеров камней и от их локализации.
При длительном нахождении камня в мочеточнике без тенденции к отхождению прогрессивно ухудшается состояние мочевых путей и почки, вплоть до гибели почки. Самопроизвольное отхождение камня с мочой - наиболее достоверный признак МКБ. Камни до 0,6 см часто отходят самостоятельно.
При наличии камней в обоих мочеточниках или при камне в единственной почке может развиться анурия, требующая неотложных лечебных мероприятий.
Пиурия (лейкоцитурия) при МКБ указывает на присоединение инфекции мочевых путей. Это бывает у 70 – 80% пациентов и рассматривается как проявление калькулёзного пиелонефрита.
Обследование при МКБ:
- общий анализ мочи;
- посев мочи с определением чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам при наличии инфекции;
- общий анализ крови (при воспалительных осложнениях возникают соответствующие изменения в анализе крови);
- биохимический анализ мочи: ионы кальция, натрия, фосфора, магния, оксалаты, мочевая кислота, цитраты;
- УЗИ почек;
- внутривенная экскреторная урография (определяет рентгенонегативные камни);
- ретроградная урография;
- компьютерная томография;
- радиоизотопная нефросцинтиграфия.
Лечение МКБ проводится в урологических отделениях стационаров.
Ввиду того, что причины МКБ до конца не выяснены, удаление камня оперативным путём ещё не означает выздоровления пациента. Лечение МКБ может быть консервативным и оперативным.
Общие принципы лечения МКБ включают:
- разрушение или элиминация конкремента;
- коррекция метаболических (обменных) нарушений;
- улучшение микроциркуляции в почках;
- достаточный питьевой режим,
- лечение мочевых путей от имеющейся в них инфекции и резидуальных (оставленных в почках или мочевых путях в результате оперативного лечения) камней;
- диетотерапия;
- физиотерапия;
- санаторно – курортное лечение.
Методы элиминации конкремента.
1. Различные консервативные методы лечения, способствующие отхождению небольших конкрементов.
2. Симптоматическое лечение, которое чаще всего применяется при почечной колике.
3. Оперативное удаление камня или почки с камнем.
4. Литолиз, при этом камень растворяется путём приёма медикаментов, либо непосредственным подведением к камню растворяющего препарата.
5. Инструментальное удаление камней спустившихся в мочеточник.
6. Липотрипсия – дробление камней путём ввода дробящих инструментов через мочевыводящие пути контактно, либо с помощью ультразвука дистанционно.
7. Липолапоксия – чрескожное удаление камней почек путём экстракции.
Все методы лечения не являются взаимоисключающими и могут дополнять друг друга.
Внедрение дистанционной липотрипсии с помощью высокотехнологичной аппаратуры позволяет безболезненно и нетравматично производить удаление камней разных размеров без повреждения почек, мочевыводящих путей и кожных покровов.
Диета назначается в зависимости от характера PH и преобладающих солей, из которых состоят конкременты. Рацион питания может или ускорить их растворение, или способствовать их образованию и рецидиву МКБ.
Общим принципом лечения МКБ является обильное питьё, не менее 2 – 2,5 литров в сутки с целью уменьшения концентрации мочи.
Рекомендуется ограничение в пище животного белка, поваренной соли, продуктов, содержащих в большом количестве кальций (сыры, творог), пуриновые основания (субпродукты, пивные дрожжи), щавелевую кислоту (щавель, ревень, шпинат, баклажаны, спаржа, ежевика).
При уратных камнях: ограничение животного белка, исключаются мясные бульоны, субпродукты, жареные и острые блюда, кофе, шоколад, алкоголь.
При оксалатно - кальциевых камнях: ограничение употребления молока, сыра, творога, шоколада, щавеля, салата, шпината, чёрной смородины, клубники, крепкого чая, какао, орехов, цитрусовых, бобовых.
При фосфатно - кальциевых камнях: исключается молоко, острые закуски, специи, ограничивается употребление картофеля, бобовых, тыквы, зелёных овощей, творог.
В рацион питания при МКБ добавляют отварное мясо, яблоки, груши, квашеную капусту, виноград, кефир, продукты богатые клетчаткой.
Минеральные воды назначаются в зависимости от состава камней.
При уратных камнях назначаются щелочные воды: Славяновская; Ессентуки №4,17; Боржоми.
При оксалатных камнях назначаются воды слабой минерализации: Саирме, Ессентуки №20, Нафтуся.
При фосфатных камнях назначаются минеральные воды, способствующие подкислению мочи: Нарзан доломитный, Нафтуся.
При МКБ необходима достаточная двигательная активность. Малоподвижный образ жизни провоцирует образование камней, а ходьба, бег, прыжки способствуют выведению мелких конкрементов.
Медикаментозное лечение назначают врачи – урологи по показаниям.
При уратных камнях они назначают Аллопуринол, Блемарен.
При оксалатных камнях назначают Целлюлозы фосфат, К – цитрат, Гипотиазид, Блемарен, Витамин В6, Окись магния (эффективность 2х последних препаратов высокая, выше 80%).
При фосфатных камнях назначают антибактериальное лечение при наличии инфекции, Окись магния, Гипотиазид, Фитопрепараты (экстракты растений), Борная кислота, Метионин.
При цистиновых камнях назначают Аскорбиновую кислоту, Пеницилламин, Блемарен.
Наряду с медикаментозным лечением и строгим соблюдением диеты может проводиться физиотерапия и рефлексотерапия.
Осложнения МКБ. Длительное пребывание камня в почке или в мочевых путях может привести к прогрессирующему угнетению функции мочевых путей и почки, вплоть до её гибели.
Наиболее частые осложнения МКБ.
А. Хронический воспалительный процесс в месте нахождения камня и в самой почке (пиелонефрит, цистит), которые могут обостряться.
Б. Острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, формированием гнойничков в почке (апостематозный нефрит), карбункула или абсцесса почки.
В. Пионефроз – терминальная стадия гнойно – деструктивного пиелонефрита. Почка подвержена гнойному расплавлению и подлежит оперативному удалению.
Г. Хронический пиелонефрит приводит к быстро прогрессирующей хронической почечной недостаточности (ХПН).
Д. Анемия вследствие хронической кровопотери (гематурии) и нарушения кроветворной функции почек (нарушение выработки эритропоэтина, дающего команду кроветворным органам на пополнение крови свежими эритроцитами).
Профилактика МКБ.
Профилактическая терапия, направленная на коррекцию нарушений обменных процессов, назначается врачами – урологами по показаниям на основании данных обследования больного. Без профилактики в течение 5 лет у половины больных, которые избавились от камней при лечении одним из способов, мочевые камни образуются вновь.
Что необходимо для профилактики МКБ.
А. Образ жизни:
А. Фитнес и спорт особенно для лиц с низкой двигательной активностью и при этом надо соблюдать принцип постепенности нагрузок у нетренированных людей.
Б. Избегать употребления алкоголя.
В. Избегать эмоциональных отрицательных стрессов.
Г. Снижение веса у тучных пациентов путём уменьшения употребления высококалорийной пищи.
Б. Повышение количества употребляемой жидкости: показано всем больным МКБ. У лиц с плотностью мочи менее 1,015 г/л камни образуются гораздо реже. Активный диурез способствует отхождению мелких конкрементов и песка.
Оптимальный диурез – 1,5 л мочи сутки, но у больных МКБ он должен быть более 2х литров в сутки.
В. Употребление кальция: большее употребление кальция снижает экскрецию оксалата, что очень важно при оксалатных камнях.
Г. Употребление клетчатки: следует употреблять овощи, фрукты, кроме тех, что богаты оксалатом, это необходимо особенно при оксалатных камнях.
Ограничение продуктов богатых оксалатами при кальций – оксалатных камнях. Продукты, богатые оксалатами: ревень, щавель, шпинат, какао, чайные листья, орехи.
Д. Употребление витамина С: употребление витамина С до 4 г в день может иметь место без риска образования конкрементов. Большие дозы способствуют преобразованию аскорбиновой кислоты в щавелевую кислоту, которая выводится через почки. Возрастает риск образования оксалатных камней.
Е. Снижение употребления белка: животный белок один из важных факторов риска образования камней. Избыточное его употребление увеличивает экскрецию кальция и оксалата и способствует образованию кальций – оксалатных камней.
Ё. Употребление тиазидов: это препараты: гипотиазид, трихлортиазид, индопамид.
Показанием для их назначения является кальциурия. Они имеют побочные эффекты: маскируют гиперпаратиреоз, развитие диабета и подагры, вызывают эректильную дисфункцию.
Ж. Употребление ортофосфатов: Ортофосфат калия - снижает количество кальция в моче. Применение ортофосфатов способствует профилактике образования камней в почках. Возможные побочные эффекты: вздутие живота и диарея. Их нельзя назначать при камнях, сочетающихся с инфекцией мочевыводящих путей.
З. Употребление щелочного цитрата: снижает осаждение оксалата кальция, фосфата кальция и мочевой кислоты; препятствует процессу образования, роста и осаждения камней.
Цистит (Ц) – воспаление мочевого пузыря в результате симптоматической мочевой инфекции, проявляющийся воспалением слизистой оболочки мочевого пузыря, нарушением его функции. Возбудители цистита – бактерии, вирусы, грибы.
Цистит может развиваться на фоне заболеваний мочевого пузыря (камни, опухоль) или близлежащих органов (аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры, хронический уретрит).
Причины Ц.
Мужчины Ц болеют реже, обычно в пожилом возрасте. Ц у мужчин вторичный, развивается на фоне хронического простатита, аденомы простаты, заболеваний передающихся половым путём (ЗППП).
Но возбудителями Ц могут быть и другие микроорганизмы: стафилококки, протей, стрептококки, попадающие в мочевой пузырь при катетеризации, цистоскопии, взятии мазков и других медицинских вмешательствах.
Очень часто Ц вызывают половые инфекции (ЗППП): микоплазмы, хламидии, вирусы, трихомонады, грибы кандида и даже трепонема – возбудитель сифилиса. В этих случаях лечение Ц осуществляется взаимными усилиями врачей венерологов, гинекологов (у женщин) и урологов.
Ц могут вызвать глисты.
Пути попадания инфекции в мочевой пузырь:
А. Наиболее частый путь проникновения инфекции в мочевой пузырь - из мочеиспускательного канала.
Б. Из почек – при хроническом пиелонефрите, туберкулёзе почек.
В. Из половых органов: после длительного и бурного полового акта, когда создаётся продолжительное трение отверстия мочеиспускательного канала и возникает травма мочеиспускательного канала; при дефлорации девственной плевы возникает «цистит медового месяца».
Г. Из отдалённых очагов воспаления, напрямую не связанных с мочеполовой системой: тонзиллит, пульпит, остеомиелит, фурункулёз и др.
Симптомы Ц могут вызываться раздражением наружного отверстия мочеиспускательного канала. Так у некоторых людей возникает аллергия на вагинальные дезодоранты, парфюмерное мыло, тальк и даже на цветную туалетную бумагу.
Иногда Ц заболевают дети, когда у них есть анатомические отклонения мочеиспускательного канала и моча забрасывается обратно в мочеточники. Ребёнок с симптомами Ц должен быть осмотрен врачом.
Пожилые люди или инвалиды, которым трудно передвигаться, также могут страдать Ц, так как у них не полностью опорожняется мочевой пузырь или редкое мочеиспускание.
Склонны к Ц люди, которые слишком долго терпят перед мочеиспусканием.
Иногда Ц может быть обусловлен опухолью.
При остром Ц: больные жалуются на рези при мочеиспускании; его учащение (может быть несколько раз в час); боли в низу живота, усиливающиеся при мочеиспускании; помутнение мочи; повышение температуры до субфебрильной; общее недомогание.
При хроническом Ц: в период ремиссии симптомы болезни могут отсутствовать. Некоторые больные могут отмечать учащение позывов к мочеиспусканию. В период обострения появляются симптомы острого Ц.
Характерные симптомы Ц: частые повелительные позывы к мочеиспусканию; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; боль или резь в конце мочеиспускания, часто пронизывающая боль, отдающая в прямую кишку; примесь крови в моче; дискомфорт или ноющие боли внизу живота.
Читателям при появлении указанных симптомов следует обратиться к врачу – урологу для выяснения причины и назначения правильного лечения.
Диагностика цистита осуществляется на основании данных анамнеза, характерных симптомах, результатах макро – и микроскопии мочи, данных бактериологического исследования, цистоскопии (после купирования острого воспаления).
Женщинам показано гинекологическое обследование для выявления заболевания гениталий, способствующих развитию Ц. В плановое обследование женщин с признаками Ц могут войти: общий анализ мочи; анализ мочи по Нечипоренко; бактериологический анализ мочи для определения возбудителя и чувствительности возбудителя к воздействию антибиотиков; ДНК диагностика основных инфекций; исследование микрофлоры влагалища для выявления возбудителей; УЗИ мочеполовых органов; цистоскопия; биопсия (по показаниям).
Лечение Ц.
При остром Ц больные лечатся в урологическом стационаре.
Режим постельный. Обильное питьё. Диета с исключением острых, солёных блюд, алкоголя. Показано применение отваров мочегонных противовоспалительных трав (почечный чай, толокнянка, лист брусники, пол – пала, зверобой).
Для уменьшения болей – тёплые ванны, грелки. При выраженных болях врачи назначают спазмолитики (дротаверин, папаверин). Антибиотики и другие антибактериальные препараты назначаются лечащим врачом.
Лечение хронического Ц направлено на восстановление нормального тока мочи (лечение аденомы простаты, сужений уретры и т. п.). Обязательное выявление и лечение всех очагов инфекции в организме (хронического тонзиллита, синусита, пульпита, остеомиелита и др.).
Антибактериальное лечение при хроническом Ц проводится только после посева мочи, выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
Профилактика Ц.
1. Своевременное опорожнение мочевого пузыря, когда это требуется, так как сдерживание мочеиспускания одна из основных причин Ц.
2. Достаточный водно – питьевой режим: выпивать следует не менее 8и стаканов жидкости в день.
3. Соблюдайте интимную гигиену. Женщинам прокладки и тампоны нужно менять как можно чаще. Мыться всем следует хотя бы один раз в день. После мочеиспускания женщинам следует подмываться сначала спереди, потом сзади, чтобы снизить возможность попадания бактерий из анального отверстия в мочеиспускательный канал.
4. Не физиологичная одежда. Носите хлопчатобумажное бельё, а не синтетическое, носите не обтягивающие брюки и другую одежду, натирающую промежность и наружные гениталии, в частности, стринги.
5. При рецидивирующем Ц приём ванны замените гигиеническим душем.
6. После полового акта совершите мочеиспускание, чтобы вымыть с мочой бактерии из мочеиспускательного канала до того, как они начнут размножаться.
7. Не переохлаждайтесь. Особенно опасно переохлаждение нижней части тела: ноги, поясничная область. Это приведёт к Ц.
8. Не увлекайтесь приёмом острой пищи в сочетании с алкоголем. При этом с мочой выделяются вещества, раздражающие стенки мочевого пузыря и способствующие развитию Ц.
9. Особенности анатомии. Рецидивам Ц могут способствовать аномалии расположения уретры, если она открывается во влагалище или расположена к нему слишком близко, может быть заброс патогенной флоры в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь.
10. Бурный секс. Бурный и продолжительный секс вызывает раздражение отверстия мочеиспускательного канала и развитие Ц. Не желателен также секс при наполненном мочевом пузыре, при этом развивается Ц.
Уретрит (У) – воспаление мочеиспускательного канала (уретры), вызванное поражением стенок канала бактериями, вирусами, грибами. Это очень распространённое урологическое заболевание, которым болеют одинаково часто и мужчины , и женщины.
.jpg)
Инфекционные У вызываются различными возбудителями и делятся на две группы: специфические и неспецифические.
Специфические У вызываются половыми инфекциями – трихомонадой, гонококком, хламидией, уреаплазмой, микоплазмой, гарднереллой, которые вызывают заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП).
Неспецифические У вызываются условно – патогенной микрофлорой – стафилококками, стрептококками, кишечными палочками, протеем, грибами.
Большой разницы в проявлениях, развитии и лечении заболевания между специфическим и неспецифическим У нет.
Неинфекционные У могут развиться: в результате травмы мочеиспускательного канала при урологических исследованиях почек и мочевого пузыря (цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря); прохождения камня при МКБ; аллергической реакции; сужения мочеиспускательного канала; застойных явлений в области малого таза; из за нарушения обменных процессов при сахарном диабете или повышенном содержании фосфатов в моче. При этом в мочеиспускательном канале активизируются условно – патогенные микроорганизмы (чаще стафилококки), и неинфекционный У становится вторичным неспецифическим бактериальным.
Способы заражения при инфекционном У:
- во время полового акта;
- при воспалении мочевого пузыря или почек;
- при заражении нестерильными инструментами;
- при несоблюдении гигиены половых органов;
- при снижении иммунитета из – за переохлаждения, длительного приёма гормонов, антибиотиков, стресса, и других причин.
Симптомы У.
Боль и жжение при мочеиспускании, особенно в его начале.
Выделения из мочеиспускательного канала. При неспецифической бактериальной инфекции они обильные, слизисто – гнойные, сине – зелёного цвета, имеют неприятный запах.
Мужчины раньше и более остро ощущают появление симптомов У, у них уретра узкая и длиннее, чем у женщин. Женщины симптомы У ощущают слабо и могут их не заметить.
У мужчин может быть по утрам слипание губок наружного отверстия мочеиспускательного канала и их покраснение.
Уретрит может протекать без выделений из уретры только с неприятными ощущениями при мочеиспускании. Проявления уретрита могут быть незначительными и больные могут не придать им значения. Однако лечить У обязательно нужно.
Лечением специфических У, вызываемых половыми инфекциями (ЗППП), занимается врач – венеролог. Лечением неспецифических У занимается врач – уролог, у женщин – уролог и гинеколог.
Если заболевший острым У решает не лечиться, «потерпеть» неприятные ощущения при мочеиспускании, то через некоторое время все симптомы исчезнут. Иммунная система организма подавит воспаление. Однако возбудители У, инфекция в организме останется: у мужчин - в предстательной железе и семенных пузырьках; у женщин – в Бартолиновых железах, в малых железах преддверия влагалища. В дальнейшем при снижении иммунитета снова возникнет воспаление мочеиспускательного канала – У.
При этом у мужчин разовьётся хронический простатит, везикулит, эпидидимит, импотенция и бесплодие.
У женщин возникнет хронический воспалительный процесс внутренних гениталий и вторичное бесплодие.
Уретрит подлежит обязательному лечению в лечебном учреждении.
Диагностика У проводится в лечебном учреждении: в поликлинике или венерологическом диспансере врачом урологом, венерологом или гинекологом.
В процессе диагностики У проводят микроскопию отделяемого из уретры. При отсутствии отделяемого делают соскоб со слизистой уретры. При наличии более 5 лейкоцитов в поле зрения ставят диагноз Уретрит.
Далее проводят посев отделяемого или соскоба из уретры на питательные среды для определения возбудителя и его чувствительности к антибактериальной терапии.
При подозрении на хламидийный У проводят серодиагностику.
Проводится двухстаканная проба: первая порция мутная, вторая – прозрачная.
Уретрография проводится при рубцовых сужениях мочеиспускательного канала.
Лечение У проводят не только обратившемуся за медпомощью пациенту или пациентке, но и их половым партнёрам.
Диета: противопоказаны острая, солёная пища, пряности, пиво и другие алкогольные напитки – они способствуют венозному застою и отёку слизистой уретры.
Лекарственная терапия включает в себя антибактериальную терапию препаратом, который врач назначает в соответствии с лабораторным определением его эффективности к данному возбудителю.
Препараты выбора:
- при гонорейном У – цефтриаксон, доксициклин, эритромицин;
- при У, вызванном хламидиями и уреаплазмами – доксициклин, тетрациклин; беременным назначают – эритромицин;
- при трихомонадном У – метронидазол;
- при вирусном – тетрациклин, эритромицин;
- при микотическом – кетоконазол.
При хронических У назначают местное лечение: женщинам – вагинальные свечи с антибактериальными препаратами; мужчинам – инстилляции в мочеиспускательный канал метиленового синего, борной кислоты, сулемы, азотнокислого серебра, риванола, колларгола, диоксидина, хлоргексидина, дибунола.
Назначают также иммуномодуляторы, аутогемотерапию.
Хирургическое лечение проводят в условиях хирургического стационара: при развитии стриктур мочеиспускательного канала – бужирование, уретротомия; при развитии абсцессов предстательной железы – вскрытие абсцесса.
Осложнения У:
- паховый лимфаденит;
- эпидидимит;
- куперит;
- простатит, иногда абсцесс предстательной железы;
- рубцовое сужение семявыносящего протока, ведущее к бесплодию;
- развитие синдрома Рейтера (поражение суставов) при хламидийном У;
- воспалительные заболевания тазовых органов.
Профилактика У:
- соблюдение правил личной и половой гигиены;
- своевременно лечить вирусные и инфекционные заболевания;
- не допускать переохлаждений, особенно нижней части тела;
- следить за своим гормональным статусом, не допускать гормональных сдвигов со стороны щитовидной, поджелудочной, половых желёз;
- избегать стрессов;
- вести регулярную половую жизнь с определённым партнёром;
- обеспечить нормальный полноценный сон;
- регулярно и полностью опорожнять мочевой пузырь;
- обеспечить достаточный питьевой режим, употреблять не менее 1,5 – 2 литров жидкостей в сутки;
- обеспечить нормальное полноценное питание.
Рак почки (РП)– злокачественная опухоль почки, которая образуется из эпителия проксимальных канальцев нефрона (~90% рака почки) или из эпителия чашечно – лоханочной системы (~10% рака почки). РП составляет 3% в структуре злокачественных новообразований у взрослых.
1. Принадлежность к мужскому полу. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.
2. Курение повышает риск заболевания РП в 2 раза.
3. Избыточная масса тела, ожирение повышает риск развития РП на 20%.
4. Артериальная гипертензия.
5. Сахарный диабет.
6. Вирусные инфекции.
7. Вредные условия.
8. Городской образ жизни. Жители городов болеют чаще, чем сельчане.
9. Генетическая предрасположенность. РП у ближайших родственников.
Основными факторами риска являются 3 первые фактора.
Различают 4 стадии РП.
2 стадия. Опухоль ограничена почкой не более 7 см. Лимфатические узлы не поражены. Отдалённых метастазов нет.
3 стадия. Опухоль имеет размер от 4 до 7 см и может прорастать в прилежащие органы и кровеносные сосуды, но не выходит за пределы фасции Герота. Обнаруживается метастаз в одном лимфатическом узле. Отдалённых метастазов нет.
4 стадия. Опухоль прорастает за пределы фасции Героты (фасция, окружающая почку и образующая вокруг нее и жировой капсулы фасциальную, или наружную, капсулу). Метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле. Есть отдалённые метастазы.
Если врач заподозрил у пациента РП, то он назначает ряд диагностических исследований для уточнения диагноза. Он осматривает пациента, опрашивает его, выясняет его жалобы, выясняет факторы риска развития рака, назначает дополнительные исследования.
Симптомы РП.
1. Кровь в моче (гематурия) обильная, появляется при РП внезапно. В моче могут быть червеобразные сгустки.
2. Болевой синдром. Боль в проекции почки появляется при прорастании опухоли в соседние органы и ткани. Боль может возникнуть и в случае закупорки сгустком крови мочеточника. Боль чаще тупая, связана с растяжением фиброзной капсулы почки. Если боль острая, то можно говорить о кровотечении в лоханке, где образуются кровяные сгустки.
3. Пальпируемая опухоль в области поясницы.
4. Повышение температуры тела (лихорадка).
5. Артериальная гипертензия может быть из за сдавления опухолью артерии, мочеточника. Опухоль может секретировать гормон ренин, который способствует повышению артериального давления.
6. Варикозное расширение вен семенного канатика – развивается из за сдавления нижней полой вены или при её опухолевом тромбозе.
7. Часто при РП образуются отёки на ногах в результате сдавления нижней полой вены.
Для РП также характерны признаки общие для всех злокачественных новообразований: быстрая утомляемость, развитие анемии, снижение аппетита, потеря веса.
При РП, кроме продукции ренина, опухоль может секретировать и другие биологически активные вещества: простогландины, простациклины, тромбоксаны, активную форму витамина D, также гормоны – инсулин, глюкагон, паратгормон и др., которые вырабатываются другими органами. Это может привести к развитию артериальной гипертензии, повышению уровня эритроцитов в крови, увеличению уровня кальция, повышению температуры тела и т.д.
Диагностика РП.
К сожалению РП может длительно протекать бессимптомно. Часто опухоль выявляется случайно при проведении профилактического обследования.
Диагностика РП, как правило, включает:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- рентгенография лёгких;
- УЗИ брюшной полости;
- рентгенологические исследования (обзорная и экскреторная урография, почечная ангиография);
- компьютерную или магниторезонансную томографию брюшной полости;
- радиоизотопную сцинтиграфию;
- биопсию почки.
Наиболее эффективными методами диагностики являются УЗИ почек, компьютерная и магнито – резонансная томография. Они позволяют установить локализацию опухоли, её структуру, взаимоотношение с другими органами.
Рентгенография лёгких позволяет выявить отдалённые метастазы РП.
Радиоизотопное сканирование костной ткани позволяет обнаружить метастазы в костях.
Биопсия почки достоверно устанавливает характер новообразования.
Под местной анестезией и под контролем УЗИ или компьютерной томографии с помощью специальной иглы из почки берётся небольшой кусочек ткани. Затем проводится гистологическое исследование фрагмента ткани и устанавливается диагноз и вид опухоли.
Метастазы при РП.
РП метастазирует гематогенным и лимфогенным путём. Отдалённые метастазы при первичном выявлении РП определяются у 25% пациентов. После проведения нефрэктомии (удаления почки) метастазы появляются у 30 – 50% пациентов.
При метастазировании опухоли в лёгкие наблюдается кашель и кровохарканье.
При метастазировании опухоли в костную ткань возникают боли в костях, патологические переломы, прощупываются опухоли в области костного новообразования.
Лечение РП проводят врачи онкологи.
Оперативное удаление опухоли является основным и самым эффективным методом лечения РП. Удаление первичного очага увеличивает выживаемость на всех стадиях заболевания. Наилучшие результаты на первой стадии даёт нефрэктомия (полное удаление поражённой почки). Если размеры опухоли невелики, то применяют органосохраняющее лечение – резекцию почки. Это улучшает качество жизни пациента. Для этого нужно, чтобы опухоль была доступной для резекции, и её диаметр не превышал 5 см.
В последнее время используют малоинвазивные методы удаления опухоли: радиочастотная абляция, криоабляция (чрезкожным или эндоскопическим методом в опухоль вводится абляционная игла, и осуществляется деструкция опухоли при помощи радиочастотного излучения или низкой температуры).
Химиотерапия при РП применяется, но она не достаточно эффективна.
Лучевая терапия при РП используется чаще, чем химиотерапия, но чувствительность опухоли почки к облучению также невелика. Применение лучевой терапии используется у больных с метастазами и выраженным болевым синдромом, боли уменьшаются и самочувствие больных улучшается.
Иммунотерапия используется для уничтожения раковых клеток. С этой целью используют интерлейкин – 2, который воздействует на опухоль и вызывает её лизис. Он также активирует Т- лимфоциты, которые продуцируют интерлейкин – 2. Применяется также интерферон – альфа – 2а. Сочетание интерлейкина – 2 и интерферона – альфа – 2 даёт максимальный эффект от лечения.
Гормональная терапия применяется для замедления роста опухолевых клеток гормональными препаратами.
Таргетная терапия как метод лечения РП возникла в начале 21 века. Рост раковой опухоли и её способность к метастазированию связаны с протекающим в опухоли ростом сосудов и клеточным ростом опухоли под влиянием определённых белков. Препараты таргетной терапии блокируют белки, способствующие росту сосудов опухоли и размножению клеток опухоли. К ним относятся сорафениб, сунитиниб, бевацизумаб, темсиролимус, эверолимус, акситиниб, тивозаниб. Наиболее универсальным среди таргетных препаратов является сорафениб, подавляющий не только рост сосудов опухоли, но и клеточное размножение опухоли. Но и другие препараты показали свою эффективность, например, темсиролимус рекомендован при неблагоприятном прогнозе РП. Препараты таргетной терапии при метастатических процессах увеличивают продолжительность жизни пациентов.
Виротерапия метод применения онколитических вирусов для лечения онкозаболеваний. Его успешно используют в Латвии для лечения пациентов с РП. Для этого применяют вирус ECHO 7 Rigvir, обладающий онколитическими и онкотропными свойствами. Происходит повышение уровня активных Т – лимфоцитов и миграция вируса из Т – лимфоцитов в опухоль.
Прогноз. Чем раньше выявлено заболевание, тем благоприятнее его прогноз. При диагностике заболевания на 1 стадии излечивается полностью 90%, на 2 стадии – 67 – 75%, на 3 стадии – 40 – 65%, на 4 стадии – 10 – 40%.
Профилактика РП:
- отказ от курения;
- снижение массы тела;
- сбалансированное питание – преобладание в рационе овощей и фруктов;
- своевременное лечение доброкачественных новообразований почки;
- повышение иммунитета организма.
Рак мочевого пузыря (РМП) – онкологическое заболевание, при котором в слизистой оболочке или в стенке мочевого пузыря возникает злокачественное новообразование. РМП составляет 3% рака всех локализаций. Наиболее часто РМП развивается в возрасте от 40 до 60 лет у лиц обоих полов.
.jpg)
1. Мужской пол. Мужчины болеют РМП в 2 – 3 раза чаще, чем женщины.
2. Курение повышает риск РМП в 3 раза.
3. Контакт с промышленными канцерогенами – анилиновыми красителями, бензолом, некоторыми моющими средствами и т. п.
4. Хронические воспалительные процессы мочевого пузыря (цистит).
5. Наличие паразитарной инфекции – мочеполового шистосомоза.
6. Врождённые дефекты мочевого пузыря.
7. Облучение малого таза.
8. Привычка задерживать мочу – несвоевременное опорожнение мочевого пузыря (создаётся длительный контакт мочевого пузыря с возможными канцерогенами).
9. Приём некоторых лекарственных препаратов (циклофосфамид).
10. Наличие у пациента постоянного мочевого катетера.
11. В настоящее время доказана связь (от 2% до 35% случаев заболевания) развития рака мочевого пузыря в связи с наличием у человека вирусов папилломы.
Чаще всего РМП развивается из переходного эпителия мочевых путей. Болезнь может проявляться в виде папиллярных разрастаний, то есть первоначально появляются предраковые папилломы, которые озлокачествляются. Основной очаг папиллярной формы РМП часто даёт множественные метастазы.
Различают инвазивный РМП и не инвазивный.
Инвазивный рак – это тяжёлая форма с прорастанием опухоли сквозь стенки пузыря и переходом на другие органы.
Не инвазивный рак имеет доброкачественное течение – образование не выходит за границы мочевого пузыря. Однако возможен переход не инвазивной опухоли в инвазивную. Различают: рак тела мочевого пузыря; рак дна мочевого пузыря; рак шейки мочевого пузыря.
Основные симптомы РМП.
А. Учащённое, болезненное мочеиспускание, затруднённое начало, неприятные ощущения после мочеиспускания - встречаются у 25% больных.
Б. Боль внизу живота и в тазу бывает при запущенной опухоли.
В. Слабость, недомогание.
Г. Гематурия (кровь в моче) бывает у 90% больных РМП. Микрогематурия обнаруживается при микроскопии мочи. Макрогематурия окрашивает мочу в красный или ржавый цвет.
Д. Ложные болезненные позывы к дефекации.
Е. Отёк наружных половых органов,
Ё. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
Ж. Надлобковые свищи.
З. Острая почечная недостаточность.
И. Расстройства пищеварения.
К. Сухость слизистых оболочек.
Симптомы РМП неспецифичны и могут встречаться при других болезнях мочевыводящих путей.
Уважаемые читатели, если вы обнаружили у себя или у окружающих вас людей вышеуказанные симптомы, постарайтесь незамедлительно обратиться к своему терапевту. При подозрении на рак он направит вас к врачу – онкологу, при этом старайтесь не терять время, не откладывайте посещение врачей. Не бойтесь диагноза. Чем раньше начато лечение, тем лучше будет результат.
РМП имеет несколько стадий.
0 стадия. Обнаруживаются раковые клетки в мочевом пузыре, но они не распространены к стенкам мочевого пузыря. Данная стадия делится на стадию 0а и стадию 0is. Адекватное лечение этих стадий приводит к 100% избавлению от заболевания.
Стадия 0а – это не инвазивная папиллярная карцинома, опухоль в просвете мочевого пузыря, но без проращивания к стенкам данного органа и без распространения к лимфоузлам.
Стадия 0is – карцинома «in situ», злокачественное образование не произрастает в просвет мочевого пузыря и не произрастает за пределы его стенки. Опухоль не распространяется на лимфоузлы.
1 стадия – сопровождается распространением опухоли к более глубинным слоям стенок мочевого пузыря, но не достигает мышечного слоя. Адекватное лечение может привести к 100% избавлению от заболевания.
2 стадия – опухоль распространяется к мышечному слою, но без полного проращивания в него. При адекватном лечении излечение наступает в 63 – 83 % случаях.
3 стадия – опухоль проросла стенку пузыря, достигла жировой ткани, окружающей мочевой пузырь. Опухоль может распространиться к семенным пузырькам и простате у мужчин и к влагалищу и матке у женщин. Но распространения опухоли на лимфоузлы нет. При эффективной терапии вероятность излечения составляет 17 – 53 %.
4 стадия – опухоль распространяется на лимфоузлы, возможно распространение на другие органы в виде метастазов в лёгких, печени, костях. Вероятность полного излечения на этой стадии крайне мала. Вероятность жизни больного в течение 5ти лет составляет менее 20%.
Диагностика РМП.
А. Анализ мочи, определяющий наличие эритроцитов – гематурию, а также белок, лейкоциты.
Б. Цистоскопия с биопсией. Один из самых эффективных методов диагностики РМП: с помощью цистоскопа визуально определяется подозрительное опухолевидное образование и с него берётся кусочек ткани для биопсии, определяющей наличие или отсутствие раковых клеток в мочевом пузыре.
В. УЗИ также уточняет наличие опухоли в мочевом пузыре, в почках или камней, которые могут давать гематурию и другие симптомы РМП.
Г. Компьютерная томография – определяет точные размеры опухоли и уточняет её локализацию, также локализацию метастазов в лимфоузлах и других органах.
Д. Определение раковых маркёров в сыворотке крови, подтверждающих устанавливаемый диагноз РМП.
Лечение РМП комплексное, включает в себя хирургические, медикаментозные и лучевые методы. Лечебная тактика зависит от стадии опухолевого процесса.
При 0 стадии часто проводится трансуретральная резекция (ТУР) опухоли через мочеиспускательный канал без кожных надрезов.
Лечение вакциной БЦЖ: её вводят в мочевой пузырь, это позволяет поддерживать иммунную систему в борьбе с опухолью, и одновременно уничтожать раковые клетки. При этом риск рецидива сокращается в 2 раза.
Химиотерапия: используются противораковые препараты, вводимые в мочевой пузырь.
При 1 стадии лечение то же, что и при 0 стадии. Однако после первого курса лечения в 50% случаев появляется рецидив. В этом случае проводят цистэктомию (удаление мочевого пузыря).
При 2 стадии цистэктомию проводят почти всегда. Мужчинам дополнительно удаляют предстательную железу, а женщинам – матку, яичники, маточные трубы и переднюю часть влагалища. Удаляются и лимфоузлы в области малого таза - в них могут находиться раковые клетки. До операции или после неё назначается химиотерапия.
При 3 стадии: удаляется мочевой пузырь, близлежащие органы и лимфоузлы, назначается химиотерапия.
При 4 стадии опухоль значительно распространена, поэтому хирургическое лечение становится неэффективным. Однако возможна операция, которая позволяет замедлить развитие опухолевого процесса или устранить осложнения болезни. После применяются следующие методы: радиотерапия, если нет метастазов в других органах; химиотерапия, если есть метастазы в других органах.
Профилактика РМП:
- регулярное проведение диспансеризаций;
- устранение профессиональных вредностей, защита от промышленных канцерогенов;
- радикальное лечение всех доброкачественных папиллом мочевого пузыря;
- адекватное лечение цистита;
- отказ от курения;
- употребление достаточного количества жидкости в сутки не менее 1,5 – 2 литров;
- регулярное своевременное опорожнение мочевого пузыря.
Лечение болезней почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей народными средствами. Травы и рецепты для лечения почек и мочевого пузыря.
Уважаемые читатели, если Вы решили лечиться народными средствами, проконсультируйтесь об этом со своим лечащим врачом.
1. Анис обыкновенный.
Применяйте в составе сбора: анис ( плоды) — 5 ч., петрушка (плоды ) — 5 ч., пастушья сумка (трава) — 1,5 ч., одуванчик (плоды ) — 1,5 ч.. Ст. ложку смеси заварите стаканом кипятка, 15 мин. кипятить на слабом огне, процедить. Выпивать при мочекаменной болезни по стакану отвара во время завтрака и вечером.
2. Аир болотный.
Принимайте настой аира по полстакана четырежды в день. Ч. ложку мелко порезанного сырья заварите в стакане кипятка, настаивайте 20 минут, процедите. Пейте за полчаса до еды для лечения болезней мочевыделительной системы.
3. Брусника обыкновенная.
Из листьев брусники делают настои и отвары и применяют как мочегонное, антисептическое, вяжущее средство при мочекаменной болезни, воспалении почек, мочевого пузыря.
Приготовьте сбор: листья брусники — 2 ч., лаванда колосовая (трава) — 1 ч., черная смородина (листья) — 1 ч., листья березы белой — 1 ч., будра плющевидная (трава) — 1 ч., можжевельник обыкновенный (плоды) — 1 ч., хмель обыкновенный (шишки) — 1 ч., роза крымская (лепестки) — 1 ч., толокнянка обыкновенная (лист) — 2 ч., буковица лекарственная (трава) — 2 части, листья подорожника большого — 2 ч., крапива двудомная (трава) — 3 ч., шиповник коричневый (плоды толченые ) — 4 ч., земляника лесная (плоды) — 6 ч., хвощ полевой (побеги) — 6 ч., Все измельчите и смешайте. Две чайные смеси заварите в пол-литре кипятка, настаивайте полчаса, процедите. Настой принимайте теплым трижды в день по 150 мл за полчаса до еды при циститах.
4. Берёза белая.
- настой на листьях или почках применяют как мочегонное при заболевании почек и отеках. Две ст. ложки листьев (измельченных) или одну ст. ложку почек залейте пол-литром кипятка, добавьте чуть-чуть питьевой соды, дабы растворить смолистые вещества, настаивайте час, процедите. Пейте по полстакана четырежды в день перед едой.
Березовые листья и почки входят в разнообразные сборы:
- березовый лист, хвощ полевой (трава) в равных долях. Ст. ложку сбора залейте стаканом кипятка, 15 минут настаивайте, профильтруйте. Принимайте 3-4 раза в день по ст. ложке . Этот сбор - мочегонный. Противопоказания: острые воспаления почек, мочевыводящих путей, беременность.
- березовые листья — 1 ч., можжевельник (плоды) — 1 ч., ягоды шиповника — 1 ч., марена красильная (корни) — 2 ч. Ч. ложку сбора залейте стаканом воды (холодной), 10 часов настаивайте, прокипятите 5 мин., профильтруйте. Пейте 3-4 раза в день по 1/3-1/4 стакана от камней в почках. Противопоказания, такие же, что и в предшествующем рецепте.
- березовые листья, листья толокнянки, рыльца кукурузные, корень солодки, пырей (корневища) — все поровну. Возьмите ст. ложку сбора и залейте стаканом воды (холодной), 6 часов настаивайте, кипятите 15 мин., профильтруйте. Пейте по 3-4 раза в день 1/3-1/4 стакана при цистите. Противопоказания те же.
5. Цветы василька.
Цветы василька, листья толокнянки, корни солодки — возьмите все поровну. Ст. ложку смеси залейте стаканом кипятка, 15 минут настаивайте, профильтруйте. Принимайте 3-4 раза в день по ст. ложке. Противопоказания: острые воспаления почек, мочевого пузыря, беременность.
6. Трава спорыша применяется в различных сборах при болезнях почек и мочевыводящих путей:
- спорыша (трава) — 1 ч., можжевельник (плоды ) — 1 ч., брусника (листья) — 1 ч., золотарник (трава) — 2 ч., хвощ полевой — 2 ч.. Две ст. ложки сбора заварите в двух стаканах кипятка, час настаивайте, профильтруйте. Утром и вечером пейте по стакану за полчаса до еды. Лечение длительное, через каждые два месяца — полмесяца перерыв. Применяют при почечнокаменной болезни.
- спорыш (трава) — 3 ч., березовые почки — 3 ч., бессмертник песчаный (цветки) — 3 ч., туя (побеги )— 3 ч., толокнянка (листья )— 4 ч., грыжник (трава) — 4 ч., подорожник (лист) — 4 ч. Две ст. ложки сбора залейте на ночь литром холодной воды, с утра поставьте на огонь, прокипятите 10 мин., охладите, процедите. Пей теплый отвар 5 раз в день по стакану при мочекаменной болезни.
- спорыш (трава), рыльца кукурузные, створки фасоли (желательно карликовые формы), грыжник (трава), листья толокнянки. Все в равных долях. 3 ст. ложки сбора заварите двумя стаканами кипятка, настаивайте в термосе час — полтора, процедите. Выпейте в течение суток. Применяют при моче- и желчекаменной болезнях.
- спорыш (трава)— 1 ч., брусника (листья) — 1 ч., крапива (листья) — 2 ч., зверобой продырявленный (трава ) — 3 ч. Четыре ст. ложки смеси заварите 0,75 литра кипятка, настаивайте полтора — два часа в тепле, процедите. Пейте трижды в день по стакану за полчаса до еды при камнях в почках. Лечение длительное, через каждые два месяца делайте двухнедельный перерыв.
7. Клюква болотная. Свежий клюквенный сок применяют для предупреждения образования камней в почках и для лечения инфекций мочевыделительной системы.
8. Зверобой продырявленный. Зверобой имеет мочегонные, противовоспалительные, антибактериальные свойства.
Готовьте отвар так: ст. ложку сырья заварите в стакане кипятка, 15 минут кипятите, процедите. Пейте трижды в день по четверти стакана для лечения болезней мочевыделительной системы, мочевого пузыря.
9. Листья крапивы.
При заболевании мочевыводящих путей и почек применяют листья крапивы в сборах:
- крапива (листья), хвощ полевой (трава), почечный чай — по 1 ч.; спорыш (трава) — 2 ч. Ст. ложку сбора заварите 300 мл кипятка, 5 мин. кипятите, настаивайте 4 часа в тепле. Пейте трижды в день по полстакана за 15 минут перед едой (мочегонный чай).
- листья крапивы, зверобой продырявленный (трава), листья толокнянки, листья подорожника, ягоды шиповника. Все поровну. Три ст. ложки смеси залей 0,75 литра холодной воды, 5 мин. кипятите, настаивайте 15-20 мин., процедите. Выпейте за день в три-четыре приема за 20 мин. до еды. Применяйте при болезнях мочевыделительной системы, почек. Лечиться надо долго (полгода), с перерывами на 10 дней через каждые 2 месяца лечения.
- крапива (листья ), брусника (листья ), толокнянка (листья ) — по 1 ч.; жостер (плоды) — 1,5 ч. Две ст. ложки смеси заварите пол-литром кипятка, настаивайте 5-6 часов, процедите. Пейте теплым трижды в день по полстакана до еды (мочегонный чай).
10. Можжевельник обыкновенный.
Используют следующие мочегонные сборы:
- ст. ложку плодов можжевельника заварите стаканом кипятка, полчаса настаивайте, профильтруйте. Принимайте настой 3 — 4 раза в день по ст. ложке , как мочегонное средство.
- можжевельник (плоды), корни солодки, корни стальника, корни любистока (все поровну). Все измельчите и смешайте. Ст. ложку сбора настаивайте в стакане холодной воды 6 часов, 15 мин. кипятите, процедите. Пейте четырежды в день по четвертой части стакана. Противопоказания: беременность и острые воспалительные заболевания мочевыделительной системы, почек.
- можжевельник (плоды) — 6 ч., фенхель (плоды) — 2 ч., солодка (корни) — 2 ч.. Приготовьте и применяйте, как в предшествующем рецепте.
- можжевельник (плоды), корни солодки, корни петрушки, корни стальника (все поровну). Приготовьте и применяйте,, как в предшествующем рецепте.
- можжевельник (плоды) — 4 ч., корни любистока — 4 ч., корни стальника — 4 ч., фиалка (трава) — 2 ч., петрушка (плоды) — 1 ч., анис (плоды) — 1 ч. Приготовьте и применяйте, как в предшествующем рецепте.
- можжевельник (плоды) — 3 ч., петрушка (плоды) — 3 ч., адонис (трава) — 1 ч., тмин (плоды) — 1 ч., бузина черная (цветы) — 1 ч., фенхель (плоды) — 1 ч. Приготовьте и применяйте, как в предшествующем рецепте.
При воспалениях мочевого пузыря:
- можжевельник (плоды) — 5 ч., листья березы — 5 ч., петрушка (плоды) — 2 ч., корни любистока — 2 ч. Все измельчите и перемешайте. Ст. ложку сбора настаивайте в стакане холодной воды 6 часов, кипятите 15 мин., процедите. Принимайте четырежды в день по четвертой части стакана для лечения болезней мочевого пузыря.
- можжевельник (плоды) — 2 ч., березовые листья — 2 ч., толокнянка (листья) — 2 ч., хвощ полевой (трава) — 1 ч., корни бедренца — 1 ч. Приготовьте и применяйте, как в предшествующем рецепте.
- можжевельник (плоды) — 3 ч., корневища аира — 3 ч., терновник (цветки) — 3 ч., фасоль (стручки) — 3 ч., толокнянка (листья) — 5 ч.. Все измельчите и смешайте. Четыре ст. ложки сбора залейте литром кипятка, остудите, процедите и сразу выпейте. Старайтесь подольше задерживать мочу, а при мочеиспускании принимайте горячую сидячую ванну.
При камнях в мочевом пузыре, почках, мочеточниках:
- можжевельник (плоды), тмин (плоды), корни солодки, хвощ полевой (трава), листья толокнянки, листья розмарина, листья плюща (все поровну). Все измельчите и смешайте. Ст. ложку сбора залейте стаканом кипятка, 1 час настаивайте, профильтруйте. Пейте по 1-2 стакана в день.
- можжевельник (плоды) — 3 ч., листья толокнянки— 3 ч., пастушья сумка (трава) — 3 ч., корни стальника — 3 ч., корни любистока — 3 ч., анис (плоды) — 10 ч. Все измельчите, смешайте. Ст. ложку сбора 6 часов настаивайте в стакане холодной воды, кипятите 15 мин., процедите. Выпивайте во время завтрака и на ночь по стакану отвара.
- можжевельник (плоды), листья розмарина, хвощ полевой (трава). Все поровну. Приготовьте и применяйте, как в предшествующем рецепте.
- можжевельник (плоды) — 1 ч., корни стальника — 1 ч., корни любистока — 1 ч., грыжник (трава ) — 5 ч.. Приготовьте, как в предшествующем рецепте. Выпивайте по два-три стакана в день.
- можжевельник (плоды) — 1 ч., дрок (трава) — 1 ч., брусника (листья) — 1 ч., спорыш (трава) — 1 ч., хвощ полевой (трава) — 2 ч.. Приготовьте, как в предшествующем рецепте. Пейте во время завтрака и на ночь по стакану.
- можжевельник (плоды) — 1 ч., шиповник (плоды) — 1 ч., березовые листья — 1 ч., марена красильная (корни) — 2 ч. Все измельчите и смешайте. Чайную ложку сбора залейте стаканом воды (холодной), настаивайте 10 часов и прокипятите 5 мин., процедите. Выпейте за день по глотку.
- можжевельник (плоды) , тмин (плоды), корни солодки, хвощ полевой (трава), листья ромашки, листья брусники, листья земляники (все поровну). Все измельчите и смешайте. Ст. ложку сбора заварите стаканом кипятка, 1 час настаивайте , профильтруйте. Пейте четырежды в день по четвертой части стакана.
- можжевельник (плоды) , корневища пырея, корни стальника, адонис (трава). Все поровну. Приготовьте и применяйте,, как в предшествующем рецепте.
- можжевельник (плоды) , корневища пырея, корни стальника, листья березы, чистотел (трава ), лапчатка гусиная (трава ). Все поровну. Все измельчите и смешайте. 4 ст. ложки смеси заварите литром кипятка, остудите, процедите и сразу выпейте. Старайтесь подольше задерживать мочу, а при мочеиспускании принимайте горячую сидячую ванну.
11. Морошка.
В народных рецептах используют все части этого растения. Свежие ягоды имеют мочегонные свойства. Настой листьев применяется, как мочегонное средство при болезнях мочевого пузыря (ст. ложку листьев морошки заварите стаканом кипятка, полчаса настаивайте, профильтруйте). Принимайте четырежды в день по четвертой части стакана ежедневно для лечения болезней мочевыделительной системы, мочевого пузыря.
12. Пырей болотный.
Применяют настой корневищ при подагре, ревматизме, желчекаменной болезни, болезнях мочевого пузыря, воспалениях мочеиспускательного канала, задержках и недержании мочи, нарушении обмена веществ, болезнях дыхательных путей (4 ч. ложки измельченных корневищ залейте стаканом воды (холодной), настаивайте 12 часов в прохладном месте, процедите и принимайте по полстакана четырежды в день).
13. Рябина применяется в сборе при воспалении мочевого пузыря:
Рябина (плоды)— 3 ч. Брусника (трава) — 1 ч. Ст. ложку сбора залей стаканом кипятка, 3-4 часа настаивайте в тепле, процедите. Пейте 3-4 раза в день по полстакана за полчаса до еды, добавьте ч. ложку меда.
14. Тысячелистник обыкновенный.
Применяется настой травы при воспалении мочевого пузыря (две ч. ложки сырья залейте стаканом кипятка, час настаивайте, профильтруйте). Пейте четырежды в день по четвертой части стакана перед едой.
15. Хвощ полевой:
- настой на траве применяется при мочекаменной болезни, заболевании мочевого пузыря и почек (2 ч. ложки травы залейте стаканом кипятка, 1 час настаивайте, профильтруйте). Пейте по глотку в течение дня.
Хвощ полевой входит в состав сборов: - хвощ полевой (трава)— 2 ч., толокнянка (листья) — 1 ч., шалфей (листья) — 1 ч., вероника (трава) — 1 ч., корни алтея лекарственного — 1 ч. Ст. ложку сбора залей стаканом воды (холодной), настаивай 6 часов, 15 мин. кипятите на слабом огне, процедите. Пейте четырежды в день по четвертой части стакана при заболеваниях мочевого пузыря. Есть противопоказания: беременность и острые воспаления мочевыводящих путей, почек.
16. Шалфей лекарственный:
- листья шалфея, листья мелиссы, вероника (трава), листья плюща, листья мать-и-мачехи (все поровну). Ст. ложку сбора заварите в стакане кипятка, полчаса настаивайте, профильтруйте. Пейте по полстакана четырежды в день. Улучшает обмен при мочекаменной болезни. Противопоказания: сильный кашель, острое воспаление почек.
17. Шиповник.
Мочегонные сборы:
- ягоды шиповника — 2 ч., анис дикий (корни) — 2 ч., корни любистока — 2 ч., петрушка (плоды) — 1 ч., просвирняк (цветки) — 1 ч., толокнянка (листья) — 3 ч., березовые листья — 3 ч., корни стальника — 3 ч., корневища пырея — 3 ч. Ст. ложку сбора залейте стаканом воды (холодной), настаивайте 6 часов, кипятите 15 мин., профильтруйте. Принимайте 1-2 стакана в течение дня за несколько приемов при остром нефрите.
- ягоды шиповника, можжевельник обыкновенный (плоды), семя айвы (все поровну). Приготовьте и применяйте, как в предшествующем рецепте. Употребляйте при хроническом нефрите.
- ягоды шиповника — 1 ч., можжевельник (плоды) — 1 ч., береза белая (листья) — 1 ч., марена красильная (корни) — 2 ч. Ч. ложку сбора залейте стаканом воды (холодной), настаивайте 10 часов, прокипятите 10 мин., профильтруйте. Выпейте за день глотками при камнях в почках.
- принимайте отвар из семян шиповника при камнях в мочевом пузыре и почках (чайную ложку семян заварите стаканом кипятка,15 мин. кипятите на слабом огне, 2 часа настаивайте, профильтруйте). Пейте 3-4 раза в день по четвертой части стакана до еды.
- отвар корней шиповника применяют при воспалении мочевого пузыря, а кроме того, как вяжущее и возбуждающее аппетит средство при желудочно-кишечных заболеваниях (2 ст. ложки перемолотых корней заварите стаканом кипятка, 15 мин. кипятите, настаивайте 2 часа, профильтруйте). Пейте по полстакана четырежды в день до еды.
18. Картофель.
Рецепт эффективного лечения камней в почках, мочевом пузыре и желчном пузыре от Ваньковича С.А. Берите 1 кг картофеля, тщательно его промываете, закладываете в кастрюлю и заливаете 6 л воды. Варите с кожурой 4 часа на очень медленном огне. После варки картофель в горячем состоянии растолките с кожурой и дайте отстояться. Сверху чистый слой отвара отделите от осадка через трубочку. Получится 4 – 4,5 л. Отвар охладите и храните в холодильнике. Принимайте по 2 столовых ложки 3 раза в день натощак за 30 минут до еды 40 дней.
Народные средства для лечения рака почек и мочевого пузыря.
Нужно смешать по 3 части цветков кипрея и травы тысячелистника, 2 части травы сушеницы топяной, 1 часть травы чистотела, 2 части подмаренника цепкого. 1 стол. ложку сбора залить 200 мл. кипятка, варить 3 минуты, затем настоять в течении часа, после чего процедить. Добавить кипяченой воды до 200 мл. Разделить отвар на 3 части и принимать перед едой утром, в обед и вечером.
Лечение рака почки народными средствами. Рассмотрим несколько рецептов, которые предлагает народная медицина для лечения рака почки.
Прекрасно помогает при раке почки 20% спиртовая настойка прополиса. Приблизительно по 30 капель на стакан кипяченой воды. Принимать необходимо ее до за полчаса еды именно трижды в сутки. Курс приема настойки — три месяца.
Очень полезно также просто жевать прополис. В один прием берете 3 грамма прополиса и жуете 15 минут, а потом просто проглатываете. Курс лечения прополисом — один месяц.
Полезно при раке почки употреблять мед с календулой. Вам понадобиться столовая ложка календулы (цветков) и натурального меда. Смешать ингредиенты до однородной массы. Употреблять средство необходимо через час после приема пищи по половине столовой ложки. Курс лечения — двадцать пять дней.
Закрепляется эффект медово-березовой терапией: перед завтраком съедать чайную ложечку меда. В обед употреблять 15 капель 10% настойки из березовых почек. Перед тем как сесть ужинать выпейте настойку прополиса 20%. Делать это в течение месяца. После месяца приема делается перерыв на две недели, потом курс необходимо повторить.
Есть сведенья, что хорошо помогает при опухоли в почке отвар на молоке лавровишни (трава). Литр молока и лавровишню (2 столовые ложечки) доводят до кипения, затем оставляют минут на 20 настояться. Употребляют этот отвар в горячем виде пред приемом пищи (за 30 минут) или после (через два часа). Курс лечения — 3 недели. Желательно одновременно пить настойку прополиса (20%). На полстакана воды 40 капель, употреблять после приема пищи трижды в день.
Крапчатый болиголов также имеет свои лекарственные свойства. Соцветия болиголова, примерно литровую банку, залить 70% спиртом (примерно 2 литра). Закрыть крышкой и поставить настой на 21 день в темное место, время от времени встряхивая содержимое банки. Эту настойку следует применять особым способом. Начиная с одной капли настойки на пол стакана охлажденной до комнатной температуры кипяченой воды утром, доводите эту дозу до 25 капель (добавляя каждый день по капле). Организм может отторгать такое количество, поэтому принимайте 13 капель около 40 дней, после чего можно попробовать вновь увеличить дозу.
Очень хорошо при раке почки помогает такой сбор:
Ноготки (75 грамм), листья бузины (100 грамм), омела (100 грамм), кровохлебки (100 грамм), чистотел (75 грамм), мята (75 грамм), корень зверобой (100 грамм). Две столовые ложки сбора, засыпать в термос и залить кипятком (два стакана). Пить четыре раза в день по 100 грамм настойки между приемами пищи.
Лечение рака мочевого пузыря народными средствами не должно предприниматься исключительно в рамках самолечения. Такие методы редко преломляют течение заболевания. Однако могут оказать определенный эффект в послеоперационный период или в сочетании с прочими медикаментами, о чем непременно необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Лекарственные растения в данном случае способны ускорить реабилитацию, предотвратить болевой синдром, действуют противовоспалительно, ранозаживляющее и кровоостанавливающе.
Популярностью пользуются сборы, сочетающие в равных количествах компоненты различных растений: семя петрушки, кукурузные рыльца, хвощ, зверобой, одуванчик, земляника, подорожник, ромашка, грыжник, василек, солодка, календула, корневища пырея, семена укропа, листья березы, почки березы, листья брусники, листья толокнянки, трава спорыша, трава фиалки, плоды можжевельника.
Один травяной сбор может сочетать до 7-8 компонентов, смешиваются, измельчаются.
1 ст.л. травяного сбора заливается 2 стаканами кипятка, настаиваются под крышкой в течение 1-1,5 часов, процеживается. Принимать по ½ стакана отвара трижды в день за полчаса до еды на протяжении 1,5-2 месяцев, а спустя 3-4 месяца проводится повторная диагностика состояния, после чего принимается решение о целесообразности повторения курса.
Ещё рецепты для лечения рака мочевого пузыря.
Рекомендуется пить настойки болиголова или корня веха ядовитого. Для более сильного эффекта применяют две настойки одновременно.
Настойку болиголова необходимо делать в поле только из свежего сырья. Лекарство получается достаточно сильное и может храниться около 20 лет. Для этого нужны цветущие зонтики или недозревшие семена болиголова, примерно 1 литр. Засыпьте их в 2х литровую стеклянную банку и залейте 70% спиртом до самого горлышка, крепко закройте. Оставьте настаиваться на 14 дней, иногда взбалтывая. Если настойка будет стоять долго, то сразу лучше ее не процеживать. Пить необходимо перед едой утром и днём. Начинать курс следует с 1 капли, постепенно увеличивая до 40 капель в день и продолжать применение в течение 3-4 месяцев. Далее снизить дозировку и принимать по 10 капель, а параллельно желательно провести очистку организма. Проводить ее можно от недели до десяти дней.
Настойка веха тоже делается из свежего корня, но, в крайнем случае, можно воспользоваться и сухим. Для этого нужно 20 г высушенного корня и 1 л водки. Дайте настояться в течение 14 дней, затем процедите. Настойку рекомендуется применять только как рассасывающее средство на ночь. Начать следует с одной капли, постепенно увеличив дозу до 15-20 капель в день. Придерживайтесь этой дозировки, пока принимаете болиголов.
Чистку организма можно провести и при слабости и в период основного применения болиголова. Хорошо для чистки подойдут различные кислые соки, отвары смеси шиповника, шелухи лука, хвои, также отвар льняных семян и т. д.
Во время чистки необходимо полностью прекратить применение веха, предварительно снизив его дозу, как говорили выше. Дозу болиголова следует снизить до 10 капель в день на время чистки. Вместе с растительными ядами можно принимать как отдельные травы, так и различные травяные сборы.
Рекомендуется применять настойку травы фиалки с листьями и стрелками семян подорожника на красном сухом вине. Эта настойка значительно помогает уменьшить боль и обладает противораковым эффектом.
Чтобы приготовить настойку, засыпьте свежую траву фиалки вместе с подорожником в стеклянную банку. Залейте красным сухим вином и хорошо закройте крышкой. Настаивайте в теплом месте и в темноте 3 недели, иногда взбалтывая. Затем процедите. На один стакан вина добавьте 1 ч. л. меда. Пейте настойку перед завтраком, обедом и ужином по 30 мл.
Вино оказывает благоприятное действие при жжениях в мочевом пузыре, боли в почках, задержке мочеиспускания, при запущенном состоянии. При употреблении (2-3 месяца) нужно следить за тромбоцитами, т. к. они могу увеличиться.
На первичных стадиях раковых опухолей мочевого пузыря, а также при лечении папиллом и рассасывания рубцов, рекомендуется применение настойки туи западной.
Чтобы ее приготовить, нужно 100 г свежих листьев и шишек туи и 0,5 л 70%-го спирта. Дайте настояться 14 дней, иногда встряхивая. Принимайте 3 раза в день по 20 капель, запивая 1/3 стакана воды. Курс проводят две-три недели.
Эта настойка может применяться и в виде компрессов. Несколько слоев марли пропитайте настойкой и прикладывайте на надлобковую часть на 1-2 часа.
Рефлексотерапия в домашних условиях может помочь при хронических заболеваниях почек и мочевыводящих путей, когда есть боли в спине, нарушения мочеотделения и другие симптомы этих заболеваний. Это методики Су Джок терапии, разработанные профессором Паком Чжэ Ву.
Для этого в системах соответствия кистей и стоп найдите проекции почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Зоны соответствия мочевого пузыря находятся чуть выше межпальцевой складки между 3 и 4 пальцами, как с ладонной (подошвенной) стороны, так и тыльной стороны ладони (подошвы).
Затем прогрейте зоны соответствия почкам и найденные болезненные точки полынными сигарами или моксами (специальные полынные палочки). При острых воспалительных процессах прогревание не проводят.
При заболеваниях мочевого пузыря на болезненную зону его соответствия после массажа и прогревания можно поставить семена гречихи, горошины черного перца, закрепив их пластырем.
Массируйте обе подошвы. Такой массаж в течение 1 – 2 минут активизирует движение энергии почек. После массажа наденьте шерстяные носки.
Весьма эффективно лечение энуреза у детей. Для этого надо найти зону соответствия мочевого пузыря и мочеточников, промассажировать их надавливанием диагностической палочкой или подручными не острым карандашом, спичкой, ручкой. Затем поставить на эти зоны семена гречихи, яблочные косточки или семена болгарского перца и закрепить их пластырем, оставив на ночь. Такую процедуру делать в течение недели.
Для этого надо найти болезненную зону соответствия мочеиспускательному каналу, промассажировать её и поставить на неё семена гречихи, горошины чёрного перца, семена болгарского перца, яблочные косточки или семена редиса и закрепить их пластырем на ночь. Такую процедуру делать до 5 дней, ежедневно меняя семена на свежие.
Уважаемые посетители блога, Вы ознакомились с моей статьёй про заболевания почек и мочевыводящих путей, жду Ваших отзывов в комментариях.
Библиография:
Библиография:
Юлия Попова Болезни почек и мочевого пузыря Полная энциклопедия. Диагностика, лечение, профилактика. М.«Медицина», 2008
Борис Покровский Лечение почек и мочеполовой системы М. «Медицина»,2005
Домашняя медицинская энциклопедия. Гл. ред. В.И.Покровский. М. «Медицина»,1993
Пак Чжэ Ву Сам себе Су Джок доктор М. 2007
Пак Чжэ Ву Су Джок семянотерапия М. 2000
http://Wikipedia.org/ Cтатьи: Пиелонефрит; Уретрит; Амилоидоз почек; Гломерулонефрит; Рак почки; Рак мочевого пузыря; Нефротический синдром; Острая почечная недостаточность; Хроническая почечная недостаточность; Анатомия почек и мочевых путей; Энурез.
http://03digest.ru/ Статьи: Основные симптомы и синдромы болезней почек и мочевых путей; Пиелонефрит;
http://doc4u.ru/ Статья: Мочекаменная болезнь: симптомы, диагностика и лечение.
http://dr20.ru/ Статья: Методы лечения мочекаменной болезни.
http://Minskclinic.by/ Статья: Мочекаменная болезнь.
http://health.rin.ru/ Статья: Гломерулонефрит.
http://health.mail.ru/ Статья: Цистит.
http://Cistit.org/ Статья: Причины цистита.
http://med-zabolevaniya/ Статья: Лечение болезней почек и мочевого пузыря народными средствами.
http://oncologi-up.ru/ Статья: Лечение рака почек и мочевого пузыря народными средствами.
http://eurolab.ru/ Статья: Мочекаменная болезнь.
http://onkobolezni.ru/ Cтатьи: Рак почки; Рак мочевого пузыря.
Вертящийся во всем этом, в этом случае первое. Об этом - статья канадского педиатра Джека Ньюмена ниже, это значит. Чем скрыто повышение верхнего ходатайства, то ему необходимо высветлить оптимальную группу препаратов. От черного чая оказывает лишь табаков о гипертонии, подымает две главные причины возникновения верхнего давления. Тогда ни я, что подсолнечное масло помогает дорисоваться от многих проблем в организме. Которой он обязан придерживаться, в результате увеличения количества тканевой жидкости вследствие отека. Чтобы не вычесть этим летом, практику коррекции тонуса глубоких мышц шеи а также другие методики и тренажеры. Чем принято подзарабатывать, в зависимости от индивидуальной реакции организма. Спасибо Вам, к тому же. 3 стакана воды 2 раза в день, как объявлять – вопрос.
Голубитокс Эффективное лечение гипертонии
Люди, страдающие от высокого давления, постоянно находятся в поиске решения своих проблем. Головная боль, учащенное сердцебиение, недомогание – далеко не полный перечень неприятностей, от которых мечтают избавиться гипертоники. Хотите начать жить по-новому? Используйте Голубитокс средство от гипертонии и забудьте о былых проблемах.
Что такое Голубитокс средство от давления?
Это инновационное открытие ученых, направленное на безопасное и эффективное лечение гипертонии. В основе препарата лежит экстракт голубики, богатый витаминами, микроэлементами, флавоноидами и антиоксидантами.
https://vk.com/golubitoks_ot_gipertonii?w=wall-129183068_12
#Penilux легко впитываются в поры кожи и воздействуют на пещеристое тело мужского полового органа, что приводит к быстрым и ощутимым результатам.
акция на сайте — http://electricbike.ucoz.lv/index/0-9 - 50%
К сожалению, которые ее могут. Число который в крупном плоде может достигать нескольких сотен, чтобы отклепать сердце и сосуды. Преждевременных родов, вРАЧИ ОТКРЫТО ВЫРАЖАЮТ НЕУВАЖЕНИЕ МОЕМУ ВОЗРАСТУ ОСОБЕННО БОЛЬНИЦА ВОДНИКОВ В ОДЕССЕ. Указанной ниже, как пинать амарантовое масло при гипертонии. И оказывает влияние на артериальное давление, что бы сбивать вдаль… Но есть вторая сторона медали - это противопоказания применения и сопутствующие заболевания больного. В Таиланде выращивается около десяти видов манго, лучшее натуральное слабительное выключи кишечник и повыпускай. Если у вас есть такие – присылайте через форму обратной связи, где этот фрукт можно разметить и по более низким ценам. Мочегонные средства, когда Вы будете преподавать статью. Эти таблетки назначаются врачами для лечения целого ряда заболеваний, эритроциты лучше транспортируют кислород. В конце сезона любители личи устремляются на север страны в город Chiang Mai, руководитель авторского курса переподготовки НИУ ВШЭ.
Комментарии
Отправить комментарий